Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин. Беременность и различные сердечно-сосудистые заболевания

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации (увеличение ЧСС, минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода (во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови (в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему (поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. (пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель (выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются. часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология

СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса (субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.
3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской (врожденный порок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов (у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д. Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность - это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.
1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.
2А - неустойчивое повышение АД.
2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).
3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения
органов.
3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение, головные боли в области в затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска (и для беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень - максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена, кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое

место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том

числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,

гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-

тические пороки сердца.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у

7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов

имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-

вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень

легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-

ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во

время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-

чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического

процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-

тологических. иммунобиологических исследований представляет большие

трудности

Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности

также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-

трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-

дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,

острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-

ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-

ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-

ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-

сится ко второму методу, основанному на определении антител против

стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-

мой иммунофлюорестенции.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-

цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-

ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам

от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время

беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных

гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно

на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в

10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-

ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому

профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать

к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-

щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-

менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-

легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой

форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса

(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-

дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом

случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-

ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-

ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-

нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-

ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической

беременности могут привести к сердечной недостаточности.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-

менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.

Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-

ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с

12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у

родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во

время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая

усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При

этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-

тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-

дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях

является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-

ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-

вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце

можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится

митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее

сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на

24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности

как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-

лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30

40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-

но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-

ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-

кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-

ти к разъединению подклапанных спаек.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-

текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При

резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-

цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-

жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-

ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-

растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,

присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-

ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,

поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-

ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в

плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-

дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется

опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с

декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.

Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-

комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-

собе производят стерилизацию.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-

ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно

допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого

желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-

пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы

левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения

аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _

замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-

ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-

нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при

нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако

в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым

присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности

может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-

ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в

стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях

снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано

выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах

сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой

Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-

ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-

ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в

прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе

беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-

лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-

ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-

ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-

собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-

твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-

ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-

ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет

значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-

ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-

довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и

полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-

ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-

вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность

возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень

редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях

ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения

акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-

ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них

(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки

и состояние плода.

ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это

прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу

желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью

эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана

диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В

зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная

степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с

регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-

ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до

выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-

чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.

В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-

нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание

задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-

женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и

возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-

но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при

беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-

менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-

дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-

мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-

матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения

акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-

вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при

потугах и др.) родоразрешению с помощью

кесарева сечения.

МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-

тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,

которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают

длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-

ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к

развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-

де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами

(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной

аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-

ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности

(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево

сечение (малое или досрочное) .

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В

последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-

баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-

вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может

наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-

дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,

при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.

Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-

му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-

от ее сроков.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-

кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-

пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-

на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии

развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При

стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления

(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-

кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-

тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как

правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои

особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на

15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до

нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-

мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-

ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -

и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50%) присоеди-

няется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-

тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-

дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-

потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%.

Этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-

менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-

рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в

различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.

Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-

ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это

возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в

женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-

ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-

ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения

степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,

страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-

дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-

ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении

в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-

зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-

рошо поставленный лечебно-охранительный режим.

Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-

лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-

рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-

риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие

на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-

га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы

6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-

потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-

вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,

пирилен и др.) .

Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.

уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты

кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-

семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом

диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-

чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового

кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с

помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное

давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-

симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать

фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-

желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,

больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл

в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-

нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-

логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-

ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .

Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-

должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-

шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-

мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-

во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-

ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в

возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-

ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в

случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.

Заболевания сердца занимают первое место по распространенности среди всех экстрагенитальных заболеваний, встречающихся при беременности.
Данной патологии отводится большое внимание, т.к. беременность в силу физиологических изменений может значительно ухудшать течение заболеваний и приводить к серьезным осложнениям, как для матери, так и для развития ребенка.

Информация Вопрос о возможности сохранения беременности должен решаться совместно акушером-гинекологом и кардиологом на ранних сроках, а в идеале уже в период планирования беременности .

Возможные осложнения заболеваний сердца при беременности:

1. Тяжелое течение ;
2. Хроническая гипоксия плода;
3. Внутриутробная гибель плода.

Следует помнить о том, что заболевания сердца несут крайнюю опасность не только для ребенка, но и для матери и могут приводить к инвалидности и даже смертельному исходу.

Основные заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности:

1. Приобретенные и врожденные пороки сердца;
2. Ревматическая болезнь;
3. Нарушения сердечного ритма;
4. Оперированное сердце;
5. Болезни миокарда.

Дополнительно Лечение данных заболеваний должно проводиться регулярно в течение всей беременности по назначению кардиолога.

Комплекс терапевтических мероприятий зависит от вида заболевания и его тяжести. Как правило, назначают следующие группы преп аратов:

1. Противоаритмические препараты;
2. Сердечные гликозиды;
3. Антиагреганты;
4. Антикоагулянты.

Ведение беременности у женщин с заболеваниями сердца

При первой же явке женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо решать вопрос о возможности сохранения беременности.

Показания к прерыванию беременности:

1. Недостаточность аортального клапана;
2. Стеноз аортального клапана при значительных увеличениях сердца и выраженной недостаточности миокарда;
3. Недостаточность митрального клапана в сочетании с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма или активацией ревматического процесса;
4. Оперированное сердце (вопрос о возможности сохранения беременности решается индивидуально);
5. Острый ревматический процесс или обострение хронического процесса;
6. Тяжелое течение кардиомиопатии;
7. Тяжелое течение миокардита;
8. Мерцательная аритмия в сочетании с пороками сердца;
9. Выраженный дефект межжелудочковой перегородки;
10. Выраженный стеноз легочной артерии;
11. Тяжелое течение при открытом артериальном протоке.

Обобщая вышеизложенные данные, можно отметить, что вопрос о прерывании беременности решается на основании выраженности порока, нарушения кровообращения и активности ревматического процесса.

Ведение беременности должно проводиться по следующим принципам :

1. Совместное наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта, кардиохирурга;
2. Регулярное обследование сердца;
3. Медикаментозное лечение в зависимости от заболевания;
4. Регулярный УЗИ-контроль состояния плода, кардиотография, допплерометрия;
5. Плановая госпитализация до 12 недель (решение вопроса о сохранении беременности), 28-32 недели (для профилактического лечения), 36-37 недель (решение вопроса о способе родоразрешения).

Ведение родов при заболеваниях сердца

Важно Способ родоразрешения должен подбираться каждой женщине в индивидуальном порядке на основании вида заболевания и тяжести его течения (в консилиуме обязательно участие врача анестезиолога-реаниматолога).

Абсолютные показания к кесареву сечению :

1. Сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией;
2. Пороки аортального клапана;
3. Стеноз митрального клапана;
4. Выраженные нарушения кровообращения;
5. Коарктация аорты;
6. Тяжелая мерцательная аритмия;
7. Ревматический процесс 2 и 3 степени;
8. Инфаркт миокарда.

При отсутствии противопоказаний возможно самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути.

Особенности ведения естественных родов :

1. Положение женщины на левом боку (категорически исключается положение лежа на спине);
2. Максимальное обезболивание родов (оптимально эпидуральная анестезия);
3. Сокращение второго периода родов за счет «выключения родов». Проводят рассечение промежности для ускорения рождения ребенка, в тяжелых случаях накладывают акушерские щипцы;
4. Наблюдение за женщиной совместно с кардиологом и анестезиологом-реаниматологом;
5. Постоянное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы женщины и состоянием плода;
6. Оптимально ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-

мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.

Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4

до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-

ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом

причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением

показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-

щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-

щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-

ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской

науки и практики.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-

вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-

ся (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-

делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-

ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6

литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся

дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у

30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над

легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон

над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-

мость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще

всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-

роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-

лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного

ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-

жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих

проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и

от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-

ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-

ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-

дёнными пороками, острой и хронической ССН.

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с

преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-

ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим

стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-

чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом

клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-

тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:

1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-

зации активного ревматического процесса выделяют кардит без

порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-

дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и

т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём

обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в

первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-

чение первого года после родов.

Приобретённые ревматические пороки сердца составляют

75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-

роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются

митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-

рованного митрального порока или митральной болезни. Однако

в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-

ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-

чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или

"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые

формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-

панов, при которых имеет место доминирование признака поро-

ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной

недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-

сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,

2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-

начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.

4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-

рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-

то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой

степени или комбинированный митральный порок с преобладанием

недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-

ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и

преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего

обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-

пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более

благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.

Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-

дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-

дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %

отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-

вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-

риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-

годаря совершенствованию диагностической техники многие по-

роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт

возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-

менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки

(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-

лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят

беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-

раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе

устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,

что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.

Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-

ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический

кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-

леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-

несшие операцию на сердце до беременности и даже во время

беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-

рированном сердце вообще и при беременности в частности.

Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие

операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-

нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-

лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-

ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-

за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-

ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-

дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-

ния больной.

Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна

быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара

для тщательного кардиологического и ревматологического обс-

ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-

ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-

ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-

пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-

больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для

обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-

лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за

2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-

ботки плана родов.

Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы

в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой

подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-

казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-

шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-

ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение

в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно

с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода

строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от

акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева

сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам

необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-

ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-

том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение

выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-

ринеотомии.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается

прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-

ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного

мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-

ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-

тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут

быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после

родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-

лога по месту жительства.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.

В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-

некологу приходится встречать больных миомой матки - одной

из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-

щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается

у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-

яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома

атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-

ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит

из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-

щихся во всех слоях миометрия.

Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-

ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она

развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-

ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-

терпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.

образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухо-

ли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост

опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило ак-

тивные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются

высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, всту-

пая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются

миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораз-

до реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела

матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные,

междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происхо-

дит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные

узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут

расти по направлению боковой стенки малого таза, располога-

ясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые

узлы. По морфологическим признакам различают простую миому

матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных ги-

перплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачествен-

Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от

возраста больной, давности заболевания, локализации миома-

тозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной

патологии и других факторов.

Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен

гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди

перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспа-

лительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные ма-

точные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко соче-

тается с кистозными изменениями яичников и гиперпластически-

ми изменениями в эндометрии.

В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило,

совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются

длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте,

могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые харак-

терны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы

матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть

обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой

происходит десквамация эндометрия во время менструации. Не-

полноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном

слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолити-

ческой активности. Повышение кровопотери во время менструа-

ций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения при-

во дят к железодефицитной анемии.

Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на бо-

ли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие

боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с

растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных уз-

лов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого

таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротичес-

кими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткооб-

разные боли во время менструации характерны для подслизистой

локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположе-

ние миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней

или задней поверхностях может сопровождаться нарушением

функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым

осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный

нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут

ножки подбрюшинного узла.

Диагностика у большинства больных не представляет слож-

ности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании опре-

деляется увеличенная в размерах матка с узловатой поверх-

ностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с по-

мощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных

случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирова-

ние, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гисте-

роскопия.

Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х

направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.

При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас

больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и

гинекологические заболевания, гормональные нарушения, харак-

тер роста опухоли и её локализация.

Показания для начала консервативного лечения являются:

небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная мено-

рагия. Консервативной терапии также подлежат больные с мио-

мой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболе-

ваний, котроым противопоказана операция. К консервативным

методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.

Противопоказанием к консервативному лечению являются сле-

дующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная ло-

кализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией

полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на зло-

качественное перерождение миомы матки, сочетание миомы мат-

кис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями

к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки

служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная

анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической

терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз

узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хи-

рургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, по

возможности должно быть консервативным. При сопутствующей

патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции дол-

Это зависит от так называемой физиологической плеторы беременных, когда общая масса крови повышается до 21% наличия дополнительного маточно-плацентарного кровообращения, высокого в последние месяцы беременности стояния диафрагмы и вызванного этим ограничения экскурсий легких, смещения сердца. Сердечно-сосудистая система во время родов находится в состоянии сильного напряжения, особенно в периоде изгнания. Повышенные требования предъявляются к ней и в последовом периоде и вскоре после окончания родов (ранний послеродовой период), когда благодаря сравнительно быстрому опорожнению матки резко падает давление в брюшной полости.

При хорошо выраженной регуляторной способности организма, наблюдающейся у здоровой беременной женщины, все это не оказывает заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов, если только нет других осложняющих обстоятельств.

Иначе обстоит дело, если регуляторная способность организма беременной недостаточна и особенно, если эта недостаточность сочетается с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее опасным из осложнений является недостаточность кровообращения. Оно может наступить в первые же месяцы беременности, но чаще наблюдается во второй ее половине. Особенно легко возникает это осложнение в периоде изгнания при неустойчивости сердечной компенсации, если период этот длится свыше часа или, наоборот, если он очень кратковременен (несколько минут), но слишком энергичен. Перенапряжение нервной и мышечной систем, достигающее в таких случаях высоких степеней, в сочетании с внезапным нарушением гемодинамики неблагоприятно отражается на работе сердца. Наиболее предрасположены к декомпенсации по указанным причинам больные миоэндокардитом ревматической этиологии.

Компенсация сердечно-сосудистой системы может нарушиться и вследствие кровотечения, сравнительно нередко осложняющего роды, особенно в последовом и раннем послеродовом периоде. При несостоятельности сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, при истощении сил организма (болезненность родового процесса, утомление роженицы при затяжных родах и т. п.) даже небольшая кровопотеря, например в 300 мл, может явиться причиной острого нарушения сердечно-сосудистой компенсации.

Из различных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы наименее опасна при беременности стойко компенсированная недостаточность митрального клапана. При этой патологии редко наступает нарушение сердечно-сосудистой компенсации во время родов и в послеродовом периоде, если только в продолжение всей беременности компенсация не нарушалась и роды не осложнились узким тазом, нефропатией, предлежанием плаценты, многоводием, многоплодием, неправильным положением плода, неправильным вставлением головки в таз, гипертонией и т. п. При наличии хотя бы одного из этих осложнений может наступить недостаточность кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Особого внимания требуют к себе беременные с митральной болезнью, с преобладанием стеноза митрального клапана. В подобных случаях длительные и опасные нарушения кровообращения наблюдаются почти у половины беременных.

В случае обнаружения заболевания сердечно-сосудистой системы за беременной должно быть установлено активное врачебное наблюдение. При наличии же одного из опасных для здоровья заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо уже в ранние сроки беременности установить наличие показаний к искусственному прерыванию беременности. К числу этих показаний относятся: эндокардиты, анатомические поражения клапанов сердца, поражения мышцы сердца и перикарда при начальных явлениях недостаточности кровообращения, митральные стенозы (декомпенсированные, субкомпенсированные, компенсированные), сифилитические мезаортиты. Показан искусственный выкидыш и при обнаружении у беременной гипертонической болезни и стойкой гипертонии беременных (токсикоз), не поддающихся лечению в стационаре.

Прерывание беременности в сроки свыше 12 недель допустимо лишь при недостаточности кровообращения, не ликвидирующейся в условиях стационара.

Если женщина настойчиво желает сохранить беременность, несмотря на наличие у нее показаний к искусственному выкидышу, ее следует поместить в стационар для всестороннего обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и окончательного решения относительно возможности дальнейшего продолжения беременности. При этом должны быть использованы по возможности все диагностические методы, включая рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокимографию, электрокардиографию и др.

Беременных с признаками недостаточности кровообращения следует немедленно помещать в стационар. Здесь их детально обследуют, проводят курс лечения по принципам, излагаемым в курсе терапии. Из стационара они могут быть выписаны лишь после восстановления стойкой компенсации. В случае повторного наступления недостаточности кровообращения беременные должны оставаться в стационаре до родов.

Ведение родов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является весьма ответственным делом. Их необходимо вести с обезболиванием; в течение родов врач должен постоянно наблюдать за состоянием роженицы и широко применять сердечные средства, глюкозу, кислород.

Вслед за рождением ребенка в целях предупреждения коллапса, который может наступить вследствие резкого понижения внутрибрюшного давления и нарушения гемодинамики, на живот роженицы следует положить мешок с песком.

У рожениц с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, у которых во время предшествовавших родов имела место декомпенсация сердечной деятельности, период раскрытия ведут выжидательно, применяя сердечные средства, в периоде же изгнания показано оперативное родоразрешение (обычно наложение щипцов).

При очень тяжелом в конце беременности или в начале родов состоянии больной с явлениями острой недостаточности кровообращения или при недостаточности, которая не могла быть устранена, несмотря на лечение в стационаре, в исключительных случаях может быть произведено под местной анестезией" в качестве родоразрешающей операции кесарево сечение. Не следует забывать, что родоразрешение путем кесарева сечения является при сердечном заболевании опасным вмешательством, способным ухудшить и без того тяжелое состояние больной.

В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо строго следить за количеством теряемой крови и общим состоянием женщины, так как у таких больных кровопотеря даже до 300 мл может привести к расстройству кровообращения. Последовый период нужно вести строго выжидательно. При кровопотере свыше 300 мл целесообразно переливание 200 мл одногруппной крови капельным методом, назначение кислорода, глюкозы под кожу (500 мл 5% раствора) и сердечных средств.. В послеродовом периоде, особенно в случае оперативного вмешательства, должны быть приняты профилактические меры по предупреждению послеродовой инфекции (пенициллин, сульфаниламидные препараты и др.).

Все беременные, роженицы и родильницы, у которых имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, вследствие ослабления организма чрезвычайно восприимчивы к различного рода инфекциям. Такие заболевания, как грипп, ангина и послеродовая септическая инфекция, часто осложняют течение и беременности, и родов, и послеродового периода. Нередко возбудителями общей инфекции являются микробы, вегетирующие на сердечных клапанах при различного рода эндокардитах септического или ревматического происхождения. Поэтому беременные с поражениями сердца еще в женской консультации должны быть взяты на особый учет. Здесь за ними устанавливают специальное наблюдение и путем санитарно-просветительной пропаганды их обучают правильному научно обоснованному поведению в целях профилактики возможных осложнений.

К числу серьезнейших осложнений, зависящих от состояния сердечно-сосудистой системы, следует также отнести внезапную смерть роженицы или родильницы, в частности от эмболии.