Внутренние размеры таза - акушерство. Алгоритм определения индекса Соловьёва

Все беременные женщины при регулярном посещении врача-гинеколога сталкиваются со стандартной процедурой измерения размера таза. И многие недоумевают: зачем нужен этот показатель и неужели он так важен, чтобы измерять его на протяжении всей беременности? На самом деле, анализируя размеры таза, врач-гинеколог так или иначе может спрогнозировать то, как будут проходить роды, не будут ли они и могут ли иметь место какие-либо осложнения при естественном родоразрешении.

Какие размеры таза при беременности считаются нормой, как выглядит алгоритм их измерения у беременной и какие осложнения могут возникнуть у роженицы с узким тазом, мы рассмотри с вами далее.

Главной целью регулярного измерения размера таза является определение того, сможет ли беременная женщина родить ребенка определенных размеров без каких-либо осложнений и негативных последствий для них обоих. Так, данная часть скелета состоит из 2-х тазовых (безымянных) костей, крестца и копчика, соединенных между собой связками и хрящами. Каждая из тазовых костей, в свою очередь, представляет собой соединение еще трех: лобковой, седалищной и подвздошной.

В гинекологии различают понятия «малого таза» (МТ) и «большого таза» (БТ). Границами БТ являются: по бокам – крылья подвздошных костей, сзади – крайний поясничный позвонок, спереди же он не имеет костных границ. Непосредственной границей между МТ и БТ является плоскость входа в МТ. Задней стенкой МТ являются крестец и копчик, боковыми стенками – седалищные кости, передней – лобковые кости, соединенные лобковым симфизом.

С гинекологической точки зрения более ценный интерес представляет именно МТ, который является костной основой родового канала, то есть именно через него проходит ребенок при рождении. МТ у женщин, в отличие от мужчин, имеет более обширную полость, а по форме более всего напоминает цилиндр, изогнутый спереди. Однако, так как не существует простых способов его измерения, гинеколог во время очередного приема измеряет беременной БТ и на основании полученных замеров уже делает выводы о размерах и возможных патологиях МТ. Например, при чрезмерном сужении таза, его асимметрии или других различных деформациях естественные роды становятся попросту невозможными, и появление малыша на свет происходит через кесарево сечение. Предлагаем вам рассмотреть, какие именно размеры женского таза являются нормой, а какие – нет.

Нормальные параметры таза в сантиметрах

При измерении размера таза врач-гинеколог учитывает следующие параметры:

• Distantia spinarum (расстояние между передними углами (остями) подвздошных костей);
• Distancia cristarum (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней (выступающих частей) подвздошных костей);
• Distancia trochanterica (расстояние между выступами бедренных костей);
• Conjugata externa (расстояние между точкой, расположенной посередине верхнего внешнего края симфиза и углом надкрестцовой ямки (так называемым ромбом Михаэлиса);
• Conjugata diagonalis (расстояние от симфиза до нижнего края мыса);
• величину ромба Михаэлиса (асимметрия или аномальная величина ромба Михаэлиса могут свидетельствовать и о патологиях в строении тазовых костей).

Для удобства предлагаем занести вышеуказанные параметры в таблицу с указанием граничных размеров, которые принято считать нормой:

Как проводится расшифровка полученных значений

Благодаря полученным данным о внешних размерах таза делаются выводы о его истинных внутренних величинах, о правильности строения и т. д. Первое, на что нужно обратить внимание, это соотношение показаний Distantia spinarum, Distancia cristarum и Distancia trochanterica: в идеале они должны пропорционально отличаться между собой на 2-3 см, что говорит о правильности строения.

Также важно убедиться в симметричности тазовых костей. Для этого врач измеряет расстояние между задневерхней и передневерхней костями с обеих сторон. Об асимметрии может идти речь, если полученные значения отличаются между собой на 1 см и более.

Не мене важным показателем является форма и симметричность ромба Михаэлиса, коим является небольшое углубление в крестцовой области. В идеале ромб Михаэлиса представляет собой перевернутый равносторонний квадрат с диагональю 11 см (отклонение на сантиметр в ту или иную сторону допускается). Если ромб имеет более вытянутую форму и явно выраженные 2 острых и 2 тупых угла, то это говорит об узости тазового аппарата. Если ромб Михаэлиса имеет ассиметричную и неправильную форму, это может говорить о нарушениях в строении таза.

Очень важным показателем, который характеризует непосредственный размер входа в МТ, является истинная конъюгата (Conjugata vera), нормальным размером которой принято считать 11 см. Данный показатель определяется несколькими способами:

1. С помощью наружной конъюгаты (Conjugata exterrna) . Так, от размера наружной конъюгаты отнимается 9 см (20 – 9 = 11 см) и получается необходимый нам результат.
2. С помощью диагональной конъюгаты (Conjugata diagonalis) . Величина диагональной конъюгаты измеряется в ходе вагинального осмотра (как правило, она составляет 12,5-13 см). Также для этого определяется так называемый индекс Соловьева: женщине измеряют окружность запястья и, если она составляет менее 16 см, то от диагональной конъюгаты необходимо отнять 1,5 см, если более – 2 см.

Важно знать, что чем меньше значения индекса Соловьева (величины запястья), то тем тоньше кости у женщины и имеется больше пространства в полости МТ для прохождения ребенка.

Измерение размеров женского таза

Измерение тазового аппарата происходит с помощью:

• Тазомера , инструмента отдаленно напоминающего циркуль со специальной измерительной шкалой. Так, концы тазомера гинеколог прикладывает к тем точкам, расстояние между которыми ему необходимо измерить, и фиксирует полученный результат.
• Мерной ленты, которая, к примеру, используется для определения обхвата запястья или диагонали ромба Михаэлиса.
• Пальпации . Некоторые параметры таза, например, диагональную конъюгату, врач может измерять только во время вагинального осмотра с помощью своей ладони и пальцев, а затем отмерить зафиксированное значение мерной лентой или линейкой.

Также информацию о размере МТ можно получить в ходе дополнительных исследований, таких как:

• рентгенопельвиометрия (проводится только в конце третьего триместра беременности и дает возможность обследовать форму и размер тазовых костей);
• УЗИ (дает возможность сопоставить размер головы плода с размером тазовых костей).

Узкий таз

Об узком тазе (УТ) можно вести речь, если хотя бы один из вышеперечисленных параметров является на 1,5 – 2 см ниже нормы. Но далеко не всегда это является патологией и иногда объясняется анатомическими особенностями. Так, даже если параметры меньше нормы, но пропорциональны и симметричны, то при небольшом размере ребенка естественное родоразрешение вполне имеет место быть.

Среди патологических причин развития УТ можно назвать:

• рахит;
• полиомиелит;
• травмы и переломы тазовых костей;
• врожденные патологии;
• тазовые опухоли;
• различные деформации позвоночника;
• вывихи тазобедренных суставов в прошлом;
• чрезмерно быстрый рост во время полового созревания при недостаточном количестве андрогенов и т. д.

Различают такие разновидности УТ в гинекологии:

• плоский;
• поперечносуженый;
• плоскорахитический;
• общеравномерносуженый;
• кососуженный;
• посттравматический.

Женщины с УТ подлежат особому контролю со стороны врача-гинеколога и, как правило, за несколько недель до предполагаемой даты родов ложатся в роддом для более тщательной диагностики и принятия решения о процессе родов.

Последствия узкого таза

В процессе родовой деятельности УТ может спровоцировать такие осложнения:

• для плода: повреждение костей черепа, —гипоксия—, нарушение мозгового кровообращения, перелом ключицы, гибель;
• для матери: разрыв матки, кровотечение, разрыв тазовых связок, слабая родовая деятельность.

Как измерить размер таза самостоятельно в домашних условиях

К сожалению, самостоятельно в домашних условиях определить УТ нельзя ни на глаз, ни с помощью мерной ленты. Данная диагностическая процедура проводится исключительно специалистом и не имеет ничего общего с измерением обхвата бедер, окружности живота и так далее.

Видео об измерении наружных размеров таза

В данном видео наглядно показано то, как измеряется таз у беременной в ходе осмотра у гинеколога.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о том, что измерение размера тазового аппарата – это крайне важная диагностическая процедура, которая помогает исключить возможные осложнения в процессе естественного родоразрешения. Вот почему на ее проведении необходимо настаивать во время посещения врача-гинеколога.

Возможно, вы найдете полезными для себя и другие наши статьи, например, о том, или о том, .

А делали ли вам измерение размера таза во время беременности? Очень интересно послушать комментарии тех женщин, у кого во время беременности диагностировали узкий таз: какие были причины такой аномалии и как протекали ваши роды? Расскажите нам об этом в комментариях.

Оценка анатомического строения и размеров таза начинается с беседы, во время которой можно выяснить проблемы со здоровьем до наступления беременности. Как правило, узкий таз у женщин является следствием:

• генитального инфантилизма;
• рахита;
• туберкулеза;
• травм и переломов в области таза.

Как определить узкий таз по внешним данным?

При оценке опорно-двигательного аппарата особое внимание обращают на рост будущей мамы. Сужение таза наиболее характерно для низкорослых женщин (менее 160 см) с признаками половой незрелости: рост волос по мужскому типу, узкие плечи и грудная клетка, плохо развитые молочные железы и т.д. Зачастую на уменьшение размеров полости таза указывают искривление позвоночника и конечностей, недостаточная подвижность (анкилоз) коленных и тазобедренных суставов.

Как определить узкий таз с помощью тазомера?

Тазомер – прибор, предназначенный для измерения размеров женского таза (пельвиометрии). Внешне инструмент напоминает циркуль с закругленными концами и сантиметровой шкалой.

Для определения узкого таза у беременной измеряют внешние размеры, так как внутренние параметры костного таза для оценки недоступны.

Чтобы определить, узкий таз у женщины или нет, необходимо знать параметры трех поперечных и одного прямого размеров.

N (сокр.) - норма

Размеры поперечные:

• Спинарум (отрезок между наиболее высокими точками правой и левой подвздошных костей). N 25-26 см.
• Кристарум (измерение проводится между самыми отдаленными точками правого и левого гребней подвздошных костей). N 28-29 см.
• Трохантерика (определяют расстояние от левого до правого больших вертелов бедренных костей). При определении данного поперечного размера следует учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки в области бедер. N 31-32 см.

Измерение проводят в положении лежа, с прямыми ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. При оценке третьего поперечного размера ноги необходимо сдвинуть и слегка согнуть.

ВАЖНО! Начиная с третьего триместра, при длительном положении женщины на спине беременная матка оказывает давление на сосуды, нарушая венозный отток и провоцируя появление синдрома сдавления нижней полой вены. Этот факт следует учитывать при проведении пельвиометрии.

Прямой размер:

• Наружная конъюгата (к. экстерна) – отрезок между надкрестцовой ямкой и наивысшей точкой лобкового симфиза. N 20-21 см.

Для измерения наружной конъюгаты беременную укладывают на бок следующим образом: нижележащая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена.

Как определить узкий таз, исходя из полученных цифр?

О сужении таза у женщины говорят в том случае, если один или несколько наружных размеров меньше нормы на 1,5 см и более.

ВАЖНО! Соответствие наружных размеров норме не гарантирует отсутствие узкого таза у женщины. При оценке данных следует учитывать массивность костей и толщину подкожно-жировой клетчатки. Вариант, когда у женщины с внешне широкими бедрами определяется узкий таз, вполне допустим.

Как определить узкий таз по внутренним размерам?

Важным показателем при определении узкого таза является истинная конъюгата. Это внутренний размер входа в узкую часть тазового кольца, который представляет собой промежуток между наиболее выпирающей внутрь точкой крестцового мыса и местом соединения лобковых костей.

Истинная конъюгата играет важную роль при прохождении ребенка по родовым путям, так как является самым узким местом в полости малого таза. N – не менее 11 см.

При бимануальном обследовании оценивают диагональную конъюгату, а именно, расстояние от самой возвышенной точки мыса крестца до нижнего края лонного сочленения. При влагалищном осмотре кончик среднего пальца врача упирается в верхушку мыса, а ребро ладони – в край лонного сочленения.

Как правило, при диагональной конъюгате равной 12,5-13 см, головка плода беспрепятственно двигается по родовым путям.

Для вычисления истинной конъюгаты необходимо знать наружную либо диагональную конъюгату.

Истинная конъюгата = наружная конъюгата минус 8-9 см либо диагональная конъюгата минус 1,5-2 см.

ВАЖНО! При определении узкого таза также производят оценку:

• прямого размера выхода: отрезок между нижним краем лобковой кости и копчиком (N 11 см);
• поперечного размера выхода: после пальпации седалищных бугров измеряют расстояние между ними (N 9,5 см).

Как определить узкий таз с помощью дополнительных измерений?

Ромб Михаэлиса.

Представляет собой участок в пояснично-крестцовой области в виде ромба. Верхним углом ромба является основание крестца, боковыми углами – задне-верхние ости подвздошных костей, а нижним – верхушка крестца.

N ромба Михаэлиса: продольный размер 11 см, поперечный – 10 см.

Вертикальный размер пояснично-крестцового ромба в норме соответствует истинной конъюгате.

Индекс Соловьева.

Определить узкий таз с помощью сантиметровой ленты можно путем измерения окружности запястья. В N индекс Соловьева равен 14-15 см.

Толщина запястья более 15 см говорит о массивности костей у женщины, а значит, полость таза будет меньше.

Лонное сочленение.

Лоном считается промежуток между верхним и нижним краями симфиза. В N высота лона составляет 4-5 см.

При высоте лонного сочленения 7 см и более роды естественным путем невозможны.

Как определить узкий таз по форме угла лобкового сочленения?

В N лонный угол тупой (от 90 до 110°), следовательно, при любом его отклонении говорят о неправильном строении женского таза.

Как определить узкий таз в родах?

При несоответствии размеров головки ребенка по отношению к размерам полости малого таза говорят о клинически (функционально) узком тазе. Данное осложнение делает невозможным рождение ребенка через родовые пути.

Выявить клинически узкий таз можно по признаку Вастена: определение возвышения головки плода над лоном.

Вставление головки плода в малый таз происходит при полном раскрытии шейки матки. При узком тазе продвижение ребенка затруднено, а значит, признак Вастена будет положительным (головка плода выпячивает над лоном).

ВАЖНО! Большинство зарубежных специалистов пришли к выводу, что определение размеров таза не несет никакой информативности при определении тактики родов. Даже при использовании таких дополнительных методов, как компьютерная томография (КТ) и рентгенография костей, полученные данные о сужении таза не являются основанием для плановой операции кесарево сечение.

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

нейроэндокринные патологии;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

полиомиелит;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

• отставание полового развития;

  инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

• таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

  плоскорахитический;

  простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

другие формы:

• ассимиляционный;

  остеомалятический;

  спондилолистетическая форма;

  кифотическая форма;

  воронкообразный;

  общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

• первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

  вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

  третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

  четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

• первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

  вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

  третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

• первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

  вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

родовая травма;

угроза разрыва матки;

внутриутробная гипоксия;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.

Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.

Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.

Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.

Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.

Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.

Нормальные размеры женского таза:

• distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
• distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
• conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.

Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева

I, 7-1,8 — отнимают 2см.

Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.

2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Основные отличия женского таза от мужского:

• Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
• Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
• Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
• Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
• Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
• Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
• Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).

1. Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.
4. Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Размеры малого таза

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

• Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) - расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.
• Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).
• Поперечный размер - расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).
• Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер - расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

• Прямой размер - расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.
• Поперечный размер - расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

• Прямой размер - расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).
• Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

• Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов - 11,5 см.
• Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

Крестцовый ромб

При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадку на задней поверхности крестца. Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.