Hydatidiformní krtka - příznaky, příčiny a léčba, opakovaná březost. Hydatidiformní krtek - jak rozpoznat patologii v raných stádiích a co dělat dále

– patologie vajíčko, vyznačující se přeměnou klků vnější embryonální membrány (chorion) na cysty - vezikuly obsahující tekutinu, proliferací vilózního epitelu a smrtí plodu. Hydatidiformní krtek projevující se časnou toxikózou, krvácením a zvětšením velikosti dělohy ve srovnání s gestačním věkem. Hydatidiformní mola je detekována pomocí vaginálního vyšetření, ultrazvuku, stanovení obsahu β-hCG a fetálního fetálního PCG. Léčba spočívá v odstranění hydatidiformní moly vakuovou aspirací, kyretáží děložní dutiny a někdy provedením hysterektomie.

Vzhledem k rychlému růstu driftových bublin relativně rychlý nárůst dělohy, u které její velikost neodpovídá očekávané gestační věk. U hydatidiformní molice je často pozorována toxikóza provázená nevolností, opakovaným zvracením, sliněním, vyčerpáním, narůstajícím jaterním selháním, příznaky gestózy, preeklampsie a eklampsie již v prvním trimestru.

Vzhledem k tomu, že u hydatidiformního krtka plod zpravidla umírá v raných stádiích, neexistují žádné spolehlivé známky těhotenství - části plodu nejsou určovány palpací a pomocí ultrazvuku, srdeční tep není slyšitelný ani zaznamenáván hardwarovými metodami, nedochází k žádným pohybům plodu. V tomto případě biologické a imunologické těhotenské testy dávají pozitivní výsledek.

Ve 30–40 % případů jsou pacientům diagnostikovány bilaterální thékální luteinové cysty, které po odstranění hydatidiformní moly samy ustoupí. Největší nebezpečí hydatidiformní molice je způsobeno možností výskytu maligních gestačních trofoblastických nádorů, které metastázují do stěn vulvy a pochvy, plic, mozku, orgánů břišní dutina.

Diagnóza hydatidiformního krtka

Při diagnostice se hydatidiformní krtek odlišuje od vícečetného těhotenství, polyhydramnia, těhotenství na pozadí děložních fibroidů, spontánní potrat. NA charakteristické rysy se vztahuje na přítomnost bublin v krvavém výtoku, obvykle pozorované před vypuzením hydatidiformního krtka. Gynekologické vyšetření určuje hustou elastickou konzistenci dělohy s oblastmi nadměrného měknutí a velikost dělohy přesahující gestační věk.

Ultrazvuk odhalí zvětšenou dělohu v nepřítomnosti plodu, homogenní drobnou cystickou tkáň (příznak „sněžné bouře“), přítomnost tekálních luteinových ovariálních cyst o průměru nad 6 cm Při provádění fonokardiografie plodu srdeční tep se nezaznamenává. Podle indikací pro hydatidiformní molu lze provést ultrazvukové vyšetření, hysteroskopii, laparoskopickou echografii a diagnostickou laparoskopii.

Pokud existuje podezření na vývoj hydatidiformní moly, musí být obsah vyšetřen lidský choriový gonadotropin(hCG); v případě potřeby se provádějí biochemické jaterní testy, stanovení kreatininu a koagulogram. K vyloučení metastatických screeningů hydatidiformní moly se provádí radiografie orgánů hruď, břišní dutiny, CT nebo MRI mozku. Po odstranění hydatidiformní moly se provádí histologické vyšetření a stanovení karyotypu.

Léčba hydatidiformního krtka

Když je detekován hydatidiformní krtek, léčebnou strategií je jeho odstranění. Hydatidiformní mola je odstraněna vakuovou aspirací s kontrolní kyretáží po předběžné dilataci děložního čípku. Pro lepší stahy dělohy se předepisuje oxytocin nebo pituitrin. Někdy je pozorováno spontánní vypuzení hydatidiformního mola z děložní dutiny. Pokud se rozvine hrozivé krvácení nebo je dokončena reprodukční funkce, provede se hysterektomie - odstranění dělohy bez přívěsků. Odebrané tkáně podléhají histologickému vyšetření.

Po evakuaci hydatidiformního mola se během následujících 2 měsíců pacientka podrobuje týdennímu stanovení hCG v krevním séru, ultrazvuku pánve jednou za 2 týdny a rentgenu hrudníku. Při absenci známek rozvoje chorionepiteliomu není následná chemoterapie indikována. Dispenzární pozorování gynekologickým onkologem po hydatidiformním molu se provádí po dobu 2 let. Během tohoto období se doporučuje zabránit otěhotnění pomocí perorální antikoncepce.

Komplikace hydatidiformního krtka

Hrozivou komplikací hydatidiformní moly může být rozvoj chorionepiteliomu (choriový karcinom), maligní formy trofoblastického onemocnění. Chorionepitheliom je charakterizován invazivním růstem dělohy, masivními metastázami do plic, jater, mozku a může být smrtelný. Po hydatidiformním molu se často vyvinou intrauterinní infekce, metrotromboflebitida, trombóza a septikémie. Po hydatidiformní krtci trpí 30 % žen neplodností a 14 % má amenoreu.

Prognóza a prevence hydatidiformního krtka

Preventivní chemoterapie je indikována, pokud po evakuaci hydatidiformního mola nedojde k poklesu titru hCG, stejně jako při detekci metastáz. U 80 % žen, které měly hydatidiformní molu, dochází ke spontánní remisi bez potřeby další léčba. Systematické sledování hCG a pozorování gynekologem pomáhá rychle identifikovat vyvíjející se choriový karcinom a přijmout aktivní opatření.

Adekvátní léčba moly hydatidiformní umožňuje zachování reprodukčního potenciálu ženy s možností následné normální těhotenství.

Hydatidiformní mola (molární těhotenství) je vzácná komplikace těhotenství, která se vyskytuje přibližně u jedné ženy z tisíce. Dochází k němu, když choriové klky - membrána, která obklopuje plod a připevňuje ho ke stěně dělohy - degenerují do vezikulárních struktur, které připomínají hrozny. Jejich velikost se velmi liší: od poloviny hlavy sirky až po velký hrozn. Tyto novotvary jsou považovány za benigní.

U těhotných žen s dvojčaty se ve vzácných případech může jeden plod vyvíjet normálně, ale druhé embryo se nevytvoří nebo zemře v důsledku hydatidiformního krtka. V takových případech může mnoho žen nosit a rodit zdravé dítě.

Co se stane během hydatidiformního krtka?

Během normálního těhotenství se oplodněné vajíčko (zygota) začíná dělit a po dosažení určitého počtu buněk jsou rozděleny do dvou skupin: z jedné se tvoří embryo, z druhé - fetální membrány, včetně chorionu. Hydatidiformní krtek se vyvíjí ve dvou případech:

1. Spermie oplodní vajíčko, které nemá vlastní jádro. Následně jsou otcovské chromozomy zdvojeny, čímž se nahrazují chybějící mateřské. Ale taková zygota není životaschopná, embryo se z ní nevytvoří a choriové klky se mění v abnormální váčky. Tento typ hydatidiformního krtka se nazývá kompletní.
2. Dvě spermie proniknou do normálního vajíčka současně. Buňky zygoty obsahují 3 sady chromozomů, což vede ke smrti embrya v raná stadia rozvoj. Choriové klky se také vyvíjejí abnormálně a tvoří vezikuly. Tato patologie se nazývá neúplný hydatidiformní krtek.

Příčiny hydatidiformního krtka

Příčiny hydatidiformní moly nebyly v tuto chvíli stanoveny. Existují však známé faktory, které zvyšují riziko jeho rozvoje:

• věk: kompletní hydatidiformní mol se vyskytuje v dospívání a ti starší 45 let. V tomto případě nezáleží na počtu předchozích těhotenství. Nebyl žádný významný vztah mezi neúplným těhotenstvím a věkem;
• molární těhotenství v anamnéze - pokud žena dříve měla takovou patologii, šance na opětovné rozvinutí se hodnotí jako 1-2% (bez takové zkušenosti 0,6%). Dva nebo více hydatidiformních molů zvyšují toto číslo na 15-20 %;
• etnicita: tato komplikace těhotenství se nejčastěji vyskytuje u zástupců asijských zemí (Filipíny, Japonsko, Tchaj-wan);
• předchozí potraty.

Příznaky

Molární těhotenství je často dokonale maskováno jako normální těhotenství a diagnóza je obvykle stanovena během prvního plánovaného ultrazvuku (v 10-14 týdnech těhotenství).

Pokud jsou známky poruch, obvykle se objevují mezi 4. a 12. týdnem. Nejčastějším příznakem je děložní krvácení, hnědočervený poševní výtok, ve kterém jsou někdy patrné změněné choriové klky připomínající hrozen. Tento závažné příznaky vyžadující okamžité vyšetření lékařem. Standardní diagnostika příčin krvácení zahrnuje ultrazvuk, během kterého je detekován obraz charakteristický pro hydatidiformní krtek.

Mnoho žen, u kterých je následně diagnostikováno molární těhotenství, hlásí slabost a nevolnost v prvním semestru, obvykle intenzivnější než u normální těhotenství dítě.

Pokud dojde k potratu, musí být tkáň plodu odeslána na vyšetření k vyloučení hydatidiformní moly.

Na lékařské vyšetření může odhalit další příznaky hydatidiformní moly:

• děloha je větší, než je typické pro aktuální období;
• vysoký krevní tlak;
• preeklampsie;
• ovariální cysty;
• anémie;
• hypertyreóza;
• nedostatek pohybu plodu a srdečního tepu.

Diagnostika

Diagnóza začíná rozhovorem s lékařem. Je velmi dobré si předem připravit odpovědi na některé otázky:

• datum poslední menstruace?
• Kdy byly poprvé zaznamenány příznaky?
• Jsou nepříjemné pocity konstantní nebo se čas od času objevují?
• je nějaká bolest? pokud ano, jaká je povaha a intenzita bolesti?
• Oproti nejintenzivnějšímu dni normální menstruace je výtok silnější, slabší, stejný?
• Máte obavy ze závratí?
• Byla vám již dříve diagnostikována hydatidiformní krtka?
• jaké máš chronické nemoci?
• Plánujete v budoucnu otěhotnět?

Dalšími kroky k potvrzení diagnózy jsou gynekologické vyšetření a laboratorní diagnostika. Ženě se odebírá krev na všeobecné a biochemická analýza určete hladinu lidského choriového gonadotropinu a odešlete na ultrazvuk břišní dutiny. Pokud již bylo diagnostikováno molární těhotenství, pak se v řadě dalších případů používají vizuální diagnostické metody (rentgen, CT, MRI) ke kontrole přítomnosti metastáz v plicích, mozku a játrech.

Léčba hydatidiformního krtka

Hydatidiformní krtek nemůže mít za následek narození dítěte (s výjimkou dvojčat). Pokud je tedy taková patologie zjištěna, těhotenství je ukončeno. Někdy tělo nezávisle čistí děložní dutinu od cyst, které vycházejí spolu s výtokem. Pokud se tak nestane, jsou odstraněny chirurgicky. Zpravidla v celkové anestezii. Standardní postup se nazývá dilatace dělohy a kyretáž. Během ní lékař pomocí gynekologického zrcátka získá přístup k děložnímu hrdlu, otevře jej a vakuové zařízení odstraňuje obsah orgánové dutiny.

Je obtížné zbavit se absolutně všech patologických buněk. Naštěstí po chirurgický zákrok u 90 % žen zemřou samy.

Aby byla zajištěna úspěšnost léčby, ženy pravidelně darují krev po dobu 6 měsíců nebo déle, aby sledovaly hladinu lidského choriového gonadotropinu (hCG). Pokud je na konci tohoto období hormon stále přítomen v krvi, může to znamenat relaps onemocnění nebo degeneraci benigních výrůstků do maligních. Normálně se hormon hCG uvolňuje během těhotenství. Proto jsou ženy žádány, aby se zdržely početí po dobu šesti měsíců až jednoho roku, aby se předešlo nesprávné interpretaci výsledků a v případě neúplného odstranění abnormální tkáně choria, rozvoji opakovaného molárního těhotenství.

Ženám, které již neplánují mít děti, může být doporučeno odstranění dělohy (hysterektomie).

Alternativní léčba hydatidiformního krtka

Na internetu je poměrně dost „babičkovských“ receptů, které údajně pomáhají léčit molární těhotenství. Žádný z nich však nemá prokázanou účinnost. Čas strávený neúčinnými postupy může stačit k přeměně nezhoubného nádoru na maligní, který je mnohem obtížnější léčit.

Komplikace

V některých případech neodstraněné buňky neodumírají, ale dále se množí a tvoří další a další cysty (recidivující hydatidiformní mol). Nejhorší variantou je přeměna nádoru na maligní choriokarcinom. Rakovinové buňky pronikají do tkáně dělohy, někdy přes ni prorůstají a způsobují vnitřní krvácení. Když nádorové buňky prorůstají do cév, šíří se krví do orgánů a tvoří metastázy, nejčastěji v plicích, mozku nebo játrech.

Chemoterapie je vysoce účinná, pokud je včas odhalen choriokarcinom a recidivující hydatidiformní mola. K relapsu po léčbě dochází přibližně u 1–3 % žen. Je nezbytné sledovat hladinu hCG, protože tento indikátor pomáhá včas si všimnout re-vývoj onemocnění a včas zahájit chemoterapii.

Předpověď

Úplné vyléčení je ve většině případů možné. Pouze u 1 % žen může v budoucnu dojít k recidivě onemocnění. Po druhém molárním těhotenství je riziko vzniku třetího mnohem vyšší - až 15-20%.

Ve vzácných případech se benigní novotvary stávají maligními. Ale i při této možnosti vede chemoterapie k úplnému uzdravení u 90 % žen.

Emocionální komplikace

Následná těhotenství

Opakované těhotenství by mělo být plánováno až po ukončení celého období sledování hladin hCG. Žena má v budoucnu velkou šanci otěhotnět, porodit a porodit zdravé dítě. Lékař vedoucí těhotenství musí vědět o předchozích hydatidiformních krtcích, stejně jako o dalších rysech předchozích těhotenství. Protože ženy, které již byly diagnostikovány, jsou o něco náchylnější vysoké riziko jeho vývoj, mohou být doporučeny první ultrazvuk pro více raná stadia než u standardního vyšetřovacího schématu.

Hydatidiformní krtek je patologický stav, při kterém se místo toho dlouho očekávané těhotenství V ženské děloze se trofoblast (dočasný orgán nezbytný pro připojení oplodněného vajíčka ke stěnám) degeneruje do velkého množství malých bublin. S touto patologií vzhled oplodněného vajíčka připomíná hrozen. S touto patologií zemře embryo v raných stádiích těhotenství.

Klasifikace

V lékařské praxi existuje několik typů patologie, jako je hydatidiformní krtek. Primární klasifikace rozděluje toto onemocnění na dvě formy: jednoduché a invazivní. Když mluvíme o jednoduché formě, máme na mysli tvorbu hydatidiformního krtka v děložní dutině, který má specifickou lokalizaci a neovlivňuje tkáně orgánu umístěného v blízkosti. U invazivní formy prorůstá hydatidiformní mola do stěn dělohy, což vede k destrukci tkáně a případné perforaci s rozvojem masivního intraabdominálního krvácení.

Další klasifikace rozděluje tuto patologii na dvě formy: částečnou a úplnou. Nejčastěji se vyskytuje kompletní hydatidiformní mol, ve kterém obsahuje diploidní sadu chromozomů, oba patří otci. Pokud mluvíme o částečném hydatidiformním molu, dochází k němu, když transformace neovlivňuje všechny vilózní vrstvy chorionu. Někdy se u této formy onemocnění může vyskytnout triploidní sada chromozomů, z nichž jeden je mateřský a dva otcovské.

Diploidní sada chromozomů v plné formě hydatidiformních molů je pozorována především v případech, kdy byla vytvořena v raných fázích těhotenství. Triploidi se vyskytují, pokud se mezi 9. a 30. gestačním týdnem vyvine částečná hydatidiformní krtka. V tomto případě v obou případech plod zemře v matčině lůně, ale pokud se v raném stadiu objeví kompletní hydatidiformní krtek, embryo není v oplodněném vajíčku vůbec detekováno. Při poruše, jako je částečná hydatidiformní mola, mohou být nezměněné částice plodu a placenty nalezeny v oplodněném vajíčku, zatímco u kompletní moly zcela chybí.

Existuje také klasifikace takové patologie jako hydatidiformní mol, v souladu s gestotypem, to znamená v závislosti na tom, které buňky trofoblastu podléhají degeneraci. Podle této klasifikace se rozlišují tři typy patologie: cytotrofoblastická, syncyciální a smíšená.

Důvody rozvoje

Vzhledem k tomu, že hydatidiformní krtek je chromozomální patologie, která se vyskytuje během těhotenství, není možné přesně určit, co vede k rozvoji takových poruch. Současně důvody pro hydatidiformní krtek spočívají ve skutečnosti, že během procesu oplodnění, mateřské geny, a otcovské, které je nahrazují, jsou duplikovány.

Kromě toho může dojít k patologii, pokud je vajíčko, které nemá jádro, oplodněno dvěma spermiemi.

Pokud mluvíme o rizikových faktorech, pak se toto onemocnění vyskytuje několikrát častěji u žen, které buď nejsou zralé na těhotenství (14–15 let), nebo jsou již starší 40 let. Vícečetné porody, potraty, nedostatek určitých mikroelementů a vitamínů ve stravě, imunodeficience, stejně jako vytváření rodin mezi blízkými příbuznými - všechny tyto faktory mohou způsobit vývoj této závažné patologie u ženy během těhotenství. Naštěstí je tento jev poměrně vzácný – v průměru se vyskytuje u 1 z 1000 těhotných žen, i když tato čísla jsou relativní.

Klinické projevy

Příznaky této patologie jsou nejednoznačné - v různé ženy mohou se projevovat různými způsoby. Protože se krtek tvoří v různých fázích těhotenství a může být různé formy, to je určující kritérium klinického obrazu.

Nicméně hlavní příznaky, které mohou ženu s touto poruchou obtěžovat, jsou:

• po dlouhém období opožděné menstruace se u ní objevuje děložní krvácení s tmavou krví, které může být slabé až silné;
• které mnoho žen mylně zaměňuje za příznaky těhotenství jsou nevolnost a zvracení, nechutenství a vyčerpání, slintání a závratě.

V těžké případy, kdy hydatidiformní mola prorůstá do stěn dělohy a způsobuje jejich destrukci, může dojít k intraperitoneálnímu krvácení, a pokud žena urgentní ošetření, pravděpodobnost úmrtí je velmi vysoká. Jedním z indikativních příznaků kompletní hydatidiformní moly je také nesoulad mezi velikostí dělohy a gestačním věkem těhotenství, což je potvrzeno jak vizuálním vyšetřením, tak ultrazvukem.

Ještě jeden charakteristický příznak tento patologický stav je přítomnost oboustranných tekutých ovariálních cyst, které mohou dosáhnout velikosti 10 cm nebo více. Jsou snadno zjistitelné na ultrazvuku, ale ne u všech žen s hydatidiformními krtky se vyvinou. Léčba takových cyst se neprovádí, protože zmizí samy po vyčištění děložní dutiny od hydatidiformního krtka.

Samostatně je třeba říci o hCG během hydatidiformního krtka - jeho hladina je několikrát vyšší než normální. Proto je během léčby povinná kontrola před obdobím, kdy se vrátí do normálu. Zároveň po léčbě, kdy hladina hCG normalizuje, žena bude muset tento test stále pravidelně podstupovat po dobu šesti měsíců z preventivních důvodů. Známky parciálního hydatidiformního krtka mohou napodobovat jeho příznaky v raných fázích těhotenství, takže diagnostika poruchy v tomto období je problematická.

Samostatně je třeba říci o nejzávažnější komplikaci způsobené hydatidiformním krtkem - jeho přechod na maligní formu v důsledku šíření bublin do různých orgánů, zejména do plic. Velmi často se ženy s touto patologií potýkají s vývojem chorionepiteliomu (choriokarcinomu) po odstranění hydatidiformního krtka. Prognóza průběhu onemocnění je v tomto případě extrémně nepříznivá - ve většině případů dochází k úmrtí. Čím dříve je tedy patologie detekována a její léčba je zahájena, tím vyšší je pravděpodobnost, že proces nenávratně ustoupí a zdraví ženy utrpí minimálně.

Mezi další komplikace patologie patří:

• septikémie;
• intrauterinní infekce.

Diagnostika a léčba

Diagnóza onemocnění je založena na gynekologickém vyšetření pacientky a prohmatání její dělohy, přičemž se stanoví velikost, konzistence a hustota orgánu. Povinný je také ultrazvuk. Ultrazvuk je navíc nejinformativnější metodou, která vám umožní vidět hydatidiformní krtek.

Ultrazvuk může být externí nebo vaginální. Při ultrazvuku mohou být detekovány oboustranné tekuté cysty na vaječnících a navíc je vidět nepřítomnost plodu v děloze. Fonokardiografie ukazuje nepřítomnost srdečního tepu u plodu, což je také diagnostický znak. K odlišení této patologie od ostatních může být také nutná hysteroskopie, CT a nukleární MRI.

Jsou nutná laboratorní vyšetření – stanoví se hladina hCG, odeberou se biochemické vzorky jater a předepíše se koagulogram.

Co se týče léčby, ta je výhradně chirurgická. K tomuto účelu se používají vakuové aspirační přístroje s následným čištěním dutiny děložní pomocí kyretáže. U patologie, jako je jednoduchý hydatidiformní krtek, někdy dochází ke spontánnímu odstranění z dělohy. V tomto případě se stále provádí vakuová aspirace aby se ujistil, že v děloze nic nezůstalo. A materiál extrahovaný z dělohy se posílá na výzkum, aby se potvrdila nebo vyvrátila zhoubná degenerace buněk. U invazivní formy existuje vysoké riziko krvácení a po zjištění této formy na ultrazvuku musí lékař ženu naléhavě hospitalizovat v nemocnici a předepsat ji chirurgická léčba s odstraněním dělohy a zachováním vaječníků (pokud je to možné).

V případech, kdy má onemocnění maligní průběh, je indikována chemoterapie, jejíž režim a léky jsou vybírány individuálně pro každého pacienta. Po léčbě se pacientkám také doporučuje podstoupit diagnostický ultrazvuk k vyšetření děložní dutiny.

Mnoho zástupců spravedlivého pohlaví se zajímá o to, zda je možné těhotenství po hydatidiformním krtku. Na tuto otázku neexistuje jednoznačná odpověď, protože hodně závisí na věku ženy, jejím zdravotním stavu a komplikacích způsobených patologií. Podle výzkumu trpí 30 % žen po této patologii neplodností, ale pokud byla zjištěna včas a léčba byla prováděna efektivně, pak jsou šance ženy stát se matkou docela dobré.

Je v článku vše správně? lékařský bod vidění?

Odpovídejte pouze v případě, že máte prokázané lékařské znalosti

Nemoci s podobnými příznaky:

Není žádným tajemstvím, že v těle každého člověka, kdy různé procesy, včetně trávení potravy, se účastní mikroorganismy. Dysbakterióza je onemocnění, při kterém je narušen poměr a složení mikroorganismů obývajících střeva. To může vést k vážným problémům s fungováním žaludku a střev.

Lékaři sovětské školy o této závažné komplikaci těhotenství věděli jen málo, protože frekvence této nemoci byla nízká. S rozvojem medicíny se však ukázalo, že mnoho případů trofoblastického onemocnění nebylo diagnostikováno včas, protože některé agresivní typy tohoto onemocnění rychle postupují a ženy po porodu umíraly během velmi krátké doby.

Trofoblastické onemocnění se často nazývá gestační trofoblastické onemocnění(GTB), zdůrazňující vztah tohoto typu onemocnění s těhotenstvím (těhotenstvím). Existuje benigní GTB a maligní GTB, i když onemocnění, která jsou pod pojem GTB zahrnuta, se dnes častěji dělí na neinvazivní a invazivní (šířící se mimo dělohu). Skupina GTB zahrnuje: jednoduchý hydatidiformní mol, destruktivní hydatidiformní mol (chorioadenomadestruens), choriový karcinom (chorionepitheliom) a trofoblastický nádor placentární oblasti dělohy. Invazivní onemocnění GBH, která zahrnují všechna onemocnění kromě jednoduché hydatidiformní moly, se také nazývají gestační trofoblastické neoplazie, přičemž je zdůrazněna jejich souvislost s nádorovými maligními procesy (rakovina). Hydatidiformní krtek se také nazývá molární těhotenství, protože se vyskytuje nejčastěji během těhotenství a může být částečné nebo úplné.

Trofoblastické onemocnění vzniká z buněk placenty (trofoblastu), což způsobuje jejich otoky a růst. Pokud je plod naživu a růst nádoru je částečný, nazývá se tento typ hydatidiformního krtka částečný nebo jednoduchý. Zhoubným se stává pouze ve 2 % případů. Při úplném hydatidiformním molu plod odumírá a přerostlý edematózní trofoblast (podobně jako hrozny) vyplní celou dutinu děložní. Tento typ hydatidiformního krtka může také prorůstat do stěny dělohy a šířit se do sousedních orgánů. V mnoha případech onemocnění progreduje do choriového karcinomu (asi 20 % případů), jednoho z nejzhoubnějších nádorů. Tento nádor během několika týdnů metastázuje (šíří se) do plic, jater, mozku a dalších orgánů.

Výskyt hydatidiformního krtka, zejména v evropských zemích, včetně Ukrajiny a Ruska, se za posledních 10-15 let výrazně zvýšil. Hydatidiformní mol se vyskytuje v 1 případě na 120-200 těhotenství a porodů(ve srovnání s 1 případem ze 4000-5000 těhotenství před dvěma desetiletími), tedy častěji než mimoděložní těhotenství! Polovina případů choriového karcinomu se vyskytuje po hydatidiformní mole., 25% případů - po potratu a 25% - po porodu. V minulosti se hodně spekulovalo o tom, že by mohly být příčinami hydatidiformní molice vnější důvody– faktory prostředí. S rozvojem genetiky vědci dospěli k závěru, že toto onemocnění souvisí s vadnou sadou chromozomů plodového vajíčka. U kompletní hydatidiformní moly je chromozomová sada (karyotyp) trofoblastu (a plodu) 46, XX nebo 46, XY (10-15 % případů), když vadné vajíčko, které nemá chromozomovou sadu ženy je oplodněno dvěma normálními spermiemi muže najednou. V případě neúplné hydatidiformní moly je karyotyp 69, XXY jako výsledek fúze defektních vajíček a spermií.

Pokud je žena těhotná, pak často krvavé problémy a krvácení jsou jediným příznakem GTB. Lékaři obvykle vyhrožují ukončením těhotenství a bez předchozího vyšetření předepisují velké množství léků ve snaze „zachránit“ těhotenství. Někdy mohou takové těhotné ženy pociťovat těžkou nevolnost, vysoký krevní tlak. Velikost dělohy je buď mírně před plánem, nebo odpovídá normě. U netěhotných žen může být GTB skrytá.
Ke vzniku zhoubného (rakovinného) nádoru dochází v těhotenství, po potratu a porodu, ale i po dlouhé době po nich. Někdy si ženy stěžují na výtok „podivných bublin“ krve z pochvy. V tomto případě bude těhotenský test pozitivní, ale v dutině děložní není žádný plod. Lékaři mají v tomto případě podezření na mimoděložní těhotenství a navrhují ženě podstoupit laparoskopii, což je velmi nerozumné. Vaječníky jsou často zvětšené a ve 20 % případů lze nalézt cysty na vaječnících (luteální cysty).

Pokud je podezření na GTB, je to nutné měřit hladinu lidského choriového gonadotropinu (hCG) v krevním séru a zředěné moči, protože tento hormon je produkován specificky placentární tkání. Pokud je žena těhotná, tyto úrovně překročí přijatelné standardy(obvykle nad 100 000 mU/ml). Po ukončení normálního těhotenství (interrupci) a porodu se hladina hCG během 8-10 dnů sníží na normální hodnotu (v moči je téměř nemožné ji určit). Pokud se hladina hCG po poklesu zvýší nebo neklesne, zůstane stejná (plató), je nutné provést další vyšetření k vyloučení GTB. Existuje také řada dalších metod pro diagnostiku trofoblastického onemocnění.

Ještě před 25 lety na GTB, zejména na její maligní formy, umíraly ženy velmi rychle (prakticky „vyhořely“ v řádu týdnů). Dnes je tato nemoc léčitelná. Pokud má žena hydatidiformní molu, je nutné co nejrychleji odstranit trofoblastickou tkáň a produkty konceptu z dutiny děložní kyretáží. Obsah dělohy je odeslán na vyšetření tkáně, aby se zjistilo, zda je proces benigní nebo maligní. Současně se měří hladina hCG v krevním séru. Po odstranění jednoduchého hydatidiformního mola se hladiny hCG rychle vrátí k normálu, obvykle během 8-12 týdnů u 80 % žen. U 20 % zůstane hladina hCG nezměněna nebo se zvýší, proto se takovým ženám doporučuje chemoterapie. GTB je díky chemoterapii methotrexátem vyléčitelná téměř ve 100 % případů, a to i při přítomnosti rozšířených metastáz. Nejčastěji, po hydatidiformním molu, ženy, jejichž hCG se vrátí do normálu během 8-12 týdnů, nepotřebují léčbu methotrexátem. Měli by je však sledovat onkolog, neustále měřit hladinu hCG a chránit je před otěhotněním alespoň 6-12 měsíců. 80 % žen po léčbě methotrexátem může mít v budoucnu děti. Jiné typy chemoterapie snižují míru plodnosti až o 45–50 %. Opakovaná hydatidiformní mola se vyskytuje v následujících těhotenstvích v 1-2% případů.

Takže výskyt špinění během těhotenství není vždy nebezpečný. mimoděložní těhotenství nebo ukončení těhotenství. V takových případech je důležité vyloučit neméně závažnou komplikaci – trofoblastické onemocnění.

Hydatidiformní krtka, i když nepatří mezi pravé novotvary, patří do skupiny onemocnění trofoblastů a je nerozlučně spjata s těhotenstvím. Ve skutečnosti je toto onemocnění považováno, i když poměrně vzácné, za komplikaci těhotenství (včetně mimoděložního). V průměru se podle statistik onemocnění vyskytuje v 1 případě na 1000 těhotenství.

Epidemiologie

Prevalence onemocnění se liší podle geografické polohy a rasy. Například v Severní Americe tuto patologii diagnostikován v 1 případě na 1200 těhotenství, v zemích Dálného východu (Japonsko, Čína) a v r. Jižní Amerika Hydatidiformní mola je diagnostikována častěji, přibližně 1 epizoda na 120 těhotných žen a v Ruská Federace onemocnění je detekováno v jednom případě na 820–3000 těhotenství.

Samostatně je třeba říci o chorionepiteliomu; na 100 000 porodů připadají 2 případy onemocnění.

Hydatidiformní krtek a jeho typy

Hydatidiformní mola znamená patologii oplodněného vajíčka, konkrétně chorionu, který by se měl v budoucnu přeměnit v placentu. Chorion neboli vilózní membrána embrya prochází určitou přeměnou, při které klky degenerují do hroznovitých útvarů (cyst), velikosti od čočky po hrozny a navenek připomínajících hrozny. Průměr bublin dosahuje 25 mm a jsou naplněny opalizující průhlednou kapalinou, která kromě hCG obsahuje albuminy a globuliny a různé aminokyseliny.

Onemocnění, jak již bylo zmíněno, je spojeno s těhotenstvím a jeho vývoj se může objevit na pozadí donošeného těhotenství, po potratu (viz) nebo potratu po porodu. Je možné vyvinout hydatidiformní krtek po mimoděložním těhotenství (ve zkumavce).

Existuje několik typů hydatidiformních krtků:

1. V závislosti na histologické struktuře:
   • jednoduchá forma hydatidiformního krtka;
   • destruktivní nebo invazivní;
   • choriový karcinom;
2. V závislosti na oblasti poškození chorionu:
   • kompletní hydatidiformní mol;
   • neúplný nebo částečný hydatidiformní krtek.

Podle mezinárodní klasifikace z roku 1992 (Singapur), pokud má onemocnění maligní průběh, v tomto případě mluvíme o tom o invazivním hydatidiformním molu, pak je určeno jeho stadium:

• stadium 0 – hydatidiformní mol s nízkým nebo vysokým rizikem (jako 0A nebo 0B);
• I. stadium – nádor se nachází v děloze;
• Stádium II – v pánevních orgánech a pochvě jsou ložiska metastáz;
• Stádium III – metastázy se nacházejí v plicích;
• Stádium IV – diagnostikují se vzdálené metastázy (mozek, játra).

Charakteristika typů hydatidiformního krtka

Pokud se onemocnění rozvine v prvních 12 týdnech těhotenství a všechny primární choriové klky jsou degenerované a existuje výrazná hyperplazie obou vrstev trofoblastu, pak mluví o plná forma nemocí. Někteří pacienti to nazývají časnou hydatidiformní molou (zřejmě kvůli načasování jejího výskytu). Morfologicky je tento typ patologie charakterizován:

• nepřítomnost embrya (rozpouští se);
• v klcích nejsou žádné krevní cévy;
• epitel choriových klků není definován nebo prošel dystrofickými změnami;
• klky jsou oteklé a zvětšené (rozšířené);
• proliferace trofoblastů pokrývajících klky zevnitř.

Výskyt patologie v pozdějších fázích gestace (po 3 měsících, až 34 týdnech) a degenerace části choriových klků se nazývá neúplná hydatidiformní mola. Intaktní klky normálního vzhledu, prokrvení a vaskularizace jsou zachovány. V tomto případě existuje plod, ale jeho smrt nastává, když se rozšíří patologický proces více než třetina placenty.

Když vícečetné těhotenství Pokud se onemocnění rozvine v jedné z placent, je možné zachovat normální druhou placentu.

Invazivní hydatidiformní krtek se může vyvinout na pozadí buď úplného (obvykle) nebo částečného krtka. Charakteristické morfologické znaky jsou:

• prorůstají bubliny svalová vrstva děloha;
• hyperplazie trofoblastu, ale zachovává placentární strukturu klků;
• klky, prorůstající myometriem a serózním obalem dělohy, vstupují do krevních a lymfatických cév a šíří se po těle a ovlivňují vnitřní orgány.

Destruktivní forma onemocnění se vyskytuje v 5–6 % případů a je nejzávažnější.

Příčiny a mechanismus vývoje

Mechanismus rozvoje onemocnění spočívá v patologickém souboru chromozomů embrya, kdy má v případě ztráty nebo zpočátku úplné absence mateřských chromozomů ve vajíčku dvojitou otcovskou sadu chromozomů.

V plné formě onemocnění je karyotyp embrya reprezentován sadou 46XX, pokud vajíčko „ztratilo“ mateřské chromozomy a haploidní genom otce byl zdvojnásoben. Je však možné oplodnit původně prázdné vajíčko 2 spermiemi současně, v takovém případě karyotyp embrya vypadá jako 46XX nebo 46 XY. V důsledku toho embryo odumírá v raných fázích vývoje, ještě před vytvořením placentární oběh, ale následně se vyvíjejí a rostou choriové klky.

Nekompletní forma onemocnění je způsobena triploidií - výsledkem oplození vajíčka 2 spermiemi se zpožděním v haploidní sadě mateřských chromozomů. Karyotyp embrya může obsahovat 69ХХУ, 69ХХХ nebo 69ХУУ chromozomů. V tomto případě nastává smrt embrya v 10. týdnu gestace (kvůli četným vývojovým anomáliím), ale je (ve vzácných případech) možný vývoj životaschopného plodu.

Příčiny hydatidiformního krtka dosud nebyly identifikovány, ale existuje řada teorií, které vysvětlují výskyt chromozomálních abnormalit po oplodnění vajíčka:

• virová teorie (viry včetně Toxoplasmy mají škodlivý účinek na sadu chromozomů matky a otce);
• poškození vajíčka ve vaječníku - ve folikulu dozrává podřadné vajíčko;
• deciduální teorie - v decidua se rozvíjí endometritida, která vede ke změnám v choriových klcích);
• imunologická teorie - embryo a plod jsou považovány za antigeny ženského těla a na pozadí nedostatečně vyjádřené imunitní odpovědi dochází místo potratu k degeneraci choriových klků;
• enzymatická teorie - založená na zvýšené hladině enzymu - hyaluronidázy, která rozpouští cévní stěnu;
• nedostatek bílkovin – jeho nedostatek vede k nedostatku genů v chromozomech oplozeného vajíčka.

Faktory, které zvyšují pravděpodobnost onemocnění:

• věk (mladé těhotné ženy - mladší 18 let nebo starší 40 let);
• četné porody;
• opakované potraty a potraty;
• oslabený imunitní systém;
• podvýživa (nedostatek živočišných bílkovin a vitamínu A);
• tyreotoxikóza;
• příbuzenská manželství.

Klinický obraz

Příznaky onemocnění v počátečních stádiích nejsou vždy jasně vyjádřeny. Žena se cítí těhotná, o čemž svědčí absence menstruace, pozitivní test pro těhotenství a příznaky časná toxikóza. Často je patologie objevena náhodou během potratu.

Je typické, že časná toxikóza u pacientů je závažná, zvracení, někdy nekontrolovatelné, a slintání vedou k dehydrataci (viz) těla a poruchám elektrolytů, výrazné slabosti a letargii. Časná těžká toxikóza je diagnostikována u 20–35 % pacientů. Ve 27 % případů jsou známky časné toxikózy kombinovány s příznaky pozdní toxikóza nebo gestóza. Objevují se, stoupá krevní tlak, bílkovina, která je fetálního původu, se nachází ve velkém množství v moči. Eklampsii je možné vyvinout již ve 3–4 měsíci těhotenství. Preeklampsie je charakteristická pro plnou formu onemocnění a vyvíjí se s významnou velikostí dělohy a nadměrnou vysoká úroveňβ-podjednotky hCG v krvi. Proto by vývoj preeklampsie v raných fázích gestace měl lékaře upozornit na hydatidiformní krtek.

Hydatidiformní mola je indikována příznaky, jako je opakované krvácení z genitálního traktu, které se vyskytuje v 90–100 % případů, a velikost dělohy přesahující dobu těhotenství. Děložní krvácení jsou maskovány jako spontánní potrat a zpravidla k nim dochází brzy. V některých případech se špinění shoduje s nástupem menstruace (viz). U více než poloviny pacientů (až 68 %) trvá asymptomatické období méně než 2 měsíce. Nepochybným znakem onemocnění je detekce bublin charakteristických pro onemocnění v krevním výtoku.

V případě klíčení myometriálních klků a serózní membrány dělohy (destruktivní hydatidiformní mola) je možné intraabdominální krvácení s příznaky akutního břicha. Invazivní forma onemocnění je také nebezpečná výskytem hojného krvácení, vyžadujícího naléhavá opatření. Masivní a dlouhodobé krvácení přispívá k anémii pacienta a může způsobit smrt.

U destruktivní formy patologie jsou metastázy často pozorovány ve vaginálních stěnách, vulvě a plicích a v mozku. V některých případech jsou metastatická ložiska objevena po odstranění hydatidiformního krtka. Metastázy často spontánně vymizí po odstranění hlavního patologického zaměření, ale v některých případech způsobují těžké komplikace a smrt.

Asi 15 % pacientů si stěžuje na bolesti v podbřišku a/nebo bederní oblast. Intenzita a povaha bolesti se liší, vzhled syndrom bolestičasto předchází krvácející. Bolestivá, tupá nebo tlaková bolest nastává, když stěny dělohy prorůstají do serózní vrstvy nebo když jsou sousední orgány stlačeny velkými tekálními luteinovými cystami a výskyt akutní, záchvatové bolesti je spojen s torzí nebo rupturou tekálních luteinových cyst nebo intraabdominálních krvácející.

U 7 % pacientů s plnou formou onemocnění se rozvine, což je charakterizováno zvětšením velikosti štítné žlázy a zvýšením hladiny hormonů štítné žlázy, vlhké a teplé kůže. Rozvoj tyreotoxikózy je způsoben zvýšením hladiny trofoblastického beta globulinu, který má slabý stimulační účinek na receptory hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

S plnou formou onemocnění je možná embolie větví plicní tepny a rozvoj respiračního selhání (u 2% pacientů). Komplikace je charakterizována výskytem bolesti na hrudi a tachykardie a tachypnoe, cyanózy a kašle. Při auskultaci je slyšet rozptýlené sípání a na RTG hrudníku jsou detekovány oboustranné fokální opacity.

Diagnostika

Onemocnění vyžaduje diferenciální diagnostiku s, těhotenství s více než jedním plodem nebo na pozadí myomatózních uzlin, s Spontánní potrat A .
Po shromáždění anamnézy a stížností se na gynekologické klinice provádí vyšetření, při kterém se zjistí:

• velikost dělohy přesahuje velikost očekávaného gestačního věku;
• heterogenní struktura dělohy: na pozadí změkčené dělohy jsou odhaleny nodulární zhutnění;
• v 50 % případů se palpují bilaterální luteální léze (se zvětšením ovarií o více než 6 cm), které se objevují během prvních 2 týdnů a jsou považovány za nepříznivý prognostický znak;
• přítomnost nádorových útvarů v pochvě a vulvě.

Na velké velikosti Břicho nezjistí spolehlivé známky těhotenství (bušení srdce plodu, prohmatání velkých částí plodu).

Z doplňkové metody používá se diagnostika:

• Ultrasonografie. Odhaluje významnou velikost dělohy, nepřítomnost embrya nebo plodu, charakteristický rys– přítomnost tkáně homogenní jemnozrnné struktury (příznak „sněhové bouře“), luteální cysty. Diagnostická hodnota ultrazvuku je 100%.
• Rentgen hrudníku. Umožňuje detekovat metastázy v plicích.
• Hysterosalpingografie. HSG umožňuje upřesnit diagnózu a sledovat účinek chemoterapie. Na hysterogramu je u invazivní formy vizualizován obrysový průnik kontrastu v místě průniku klků do myometria.
• Diagnostická laparoskopie,. V případě potřeby se provádí.
• Test hladiny HCG v krvi. U netěhotných žen hCG normálně v krevním séru chybí. Během těhotenství se hCG objevuje 8. den po početí a jeho vrchol nastává 60. den a je 5000 - 10 000 jednotek. Pokud hladina hCG zůstává vysoká po 12 týdnech, existuje podezření na hydatidiformní molu.
• Imunochemická metoda. Spočívá ve stanovení trofoblastického beta globulinu v krvi. Během vývoje tohoto onemocnění jeho úroveň je 76 – 93 %.
• Histologická metoda. Pomáhá určit morfologickou variantu onemocnění (materiál - seškrábnutí z dutiny děložní).

Léčba

Když se vyvine hydatidiformní krtek, léčba spočívá v jeho odstranění, které se provádí pomocí následujících metod:

• kyretáž děložní dutiny s předběžným rozšířením cervikálního kanálu;
• vakuová exkochleace (výhodná, protože je méně traumatická);
• digitální odstranění, které také vyžaduje vakuovou aspiraci nebo kyretáž;
• excitace pracovní činnost prostaglandiny, pokud velikost dělohy přesahuje 20 týdnů těhotenství a je vyloučena invazivní forma patologie (v případě neúčinnosti nebo profuzního krvácení malý císařský řez s následnou kyretáží dělohy);
• exstirpace dělohy se zachováním přívěsků (luteální cysty nejsou odstraněny, jejich regrese je pozorována do 3 měsíců po eliminaci hydatidiformní moly).

Po operaci je indikována aplikace chladu do podbřišku, děložní kontrakce a antibiotika. Po odstranění patologie je pacient propuštěn pod dispenzárním sledováním na prenatální klinice.

Druhý stupeň léčby spočívá v chemoterapii. Indikace pro jeho použití:

• zvýšení titru hCG nebo dlouho zůstává na stejné úrovni;
• invazivní forma onemocnění po chirurgické léčbě;
• detekce metastáz během odstranění hydatidiformního krtka nebo po něm.

Lékem volby je daktinomycin, který se podává intravenózně, počet cyklů je stanoven individuálně. Metatrexát lze použít, ale je více nefrotoxický. Metastázy po odstranění hydatidiformního mola buď zmizí samy o sobě, nebo po chemoterapii.

Otázka odpověď

Jaké metody antikoncepce lze použít po uzdravení?

Po léčbě onemocnění se doporučuje chránit před otěhotněním rok po vymizení hCG v krvi a moči. Je vhodné používat kombinované orální antikoncepce, ale možná je i antikoncepce pomocí bariérových metod. Zavedení IUD se nedoporučuje, protože zůstává riziko perforace dělohy.

Jak dlouho trvá dispenzární pozorování a v čem spočívá?

Po eliminaci hydatidiformního mola hCG zcela vymizí v průměru po 73 dnech. Pozorování se skládá z:

1. týdenní stanovení hCG, dokud nejsou získány 2 negativní výsledky;
2. poté měsíční stanovení hCG po dobu 6 měsíců, poté každé 2 měsíce až rok, ve druhém roce - každé čtvrtletí a ve třetím - jednou za šest měsíců;
3. ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů každé 2 týdny až do remise, poté každé čtvrtletí po dobu jednoho roku;
4. RTG plic ročně;
5. MRI mozku po dobu 2 let každých šest měsíců v případě detekce mozkových metastáz.

Kdy můžete plánovat těhotenství?

V případě jednoduché formy onemocnění je těhotenství povoleno 12 měsíců po léčbě a normalizaci hCG v případě invazivní formy a chemoterapie je možné plánovat těhotenství po 2 letech;

Proč je hydatidiformní krtek nebezpečný?

U 29 % pacientek po onemocnění je pozorována amenorea ve 14 % případů a u 4 % žen dochází k malignitě (rozvoj chorionepiteliomu). Těhotenství, ke kterému dojde dříve než 2 roky po chemoterapii, je plné vysokého rizika vývoje fetálních abnormalit a chromozomálních mutací. Možné jsou i komplikace během porodu: krvácení a abnormality pracovních sil.

Jaká je prognóza po nemoci?

Současné léčebné metody umožňují dosáhnout 100% uzdravení pacientů a v 90% případů uzdravení menstruační cyklus. 70–80 % žen se podaří otěhotnět a donosit těhotenství do termínu.