Крупный плод протокол ведения. Роды крупным и гигантским плодом. Тактика ведения беременности

• Специальность ВАК РФ14.00.01
• Количество страниц 146

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Факторы, влияющие на развитие макросомии плода.

1.2 Диагностика макросомии плода.

1.3. Течение беременности и родов при макросомии плода.

1.4. Перинатальные исходы при макросомии плода.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Краткая клиническая характеристика наблюдений.

2.2. Характеристика методов, используемых в работе.

Глава 3. Интранатальный период и перинатальные исходы при макросомии плода.

3.1. Методы родоразрешения при макросомии плода.

3.2. Перинатальные исходы при макросомии плода.

Глава 4. Антенатальные факторы риска макоросми плода.

Глава 5. Антенатальная диагностика макросомии плода.

Рекомендованный список диссертаций

• Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беренности с макросомией 2010 год, кандидат медицинских наук Мыльникова, Юлия Владимировна

• Перинатальные и акушерские исходы при крупном плоде 2011 год, кандидат медицинских наук Гульченко, Ольга Валерьевна

• Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика 2005 год, доктор медицинских наук Игнатко, Ирина Владимировна

• Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений 2008 год, доктор медицинских наук Пономарева, Надежда Анатольевна

• Плацентарная недостаточность при гемостазе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика 2007 год, доктор медицинских наук Рыбин, Михаил Владимирович

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы»

Похожие диссертационные работы по специальности «Акушерство и гинекология», 14.00.01 шифр ВАК

• Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты) 2011 год, доктор медицинских наук Бурумкулова, Фатима Фархадовна

• Лактационная функция родильниц при макросомии плода 2008 год, кандидат медицинских наук Магомедова, Ирайганат Алихановна

• Дифференцированный подход к обследованию и лечению женщин с угрозой прерывания беременности 2010 год, кандидат медицинских наук Мартиросян, Наира Тариеловна

• Антенатальная кардиотокография в снижении перинатальных потерь 2010 год, доктор медицинских наук Гудков, Георгий Владимирович

• Комплексная оценка фетоплацентарной системы в прогнозировании течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом 2011 год, кандидат медицинских наук Гониянц, Гаяна Георгиевна

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Черепнина, Анна Леонидовна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черепнина, Анна Леонидовна, 2006 год

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

О крупном плоде принято говорить, если при рождении ребенок имеет массу тела от 4000 до 5000 г, гигантским (великаном) плод считают в том случае, если его вес превышает 5000 г. Как крупный, так и гигантский плод обычно отличается от других плодов не только большим весом -увеличению массы тела сопутствует увеличение длины тела и других показателей.

Развитие плода определяется состоянием здоровья беременной женщины и находится в зависимости от состояния плаценты, осуществляющей сложные функции в системе материнско-плодовых отношений. При отсутствии повреждающих воздействий внешних и внутренних факторов плод растет по определенным закономерностям. При осложненном течении беременности и нарушении функции плаценты нарушаются процессы роста плода - замедляется или ускоряется темп его роста, как, например, у женщин с сахарным диабетом.

В последнее десятилетие количество рождений крупных плодов увеличилось: оно составляет 8-18,5% . Рождение гигантских детей наблюдается гораздо реже.

Почему дети рождаются крупными?

Причин развития крупных плодов много, и они до конца не изучены. К наиболее высоким факторам риска можно отнести алиментарно-обменное ожирение (ожирение из-за увеличения потребления пищи) и наследственность.

Избыточное питание беременной. Питание должно удовлетворять потребности материнского организма и растущего плода. Улучшение социально-бытовых условий, избыточное высоко-калорийное питание - с одной стороны, с другой - гиподинамия, уменьшение использования физического труда, а значит, снижение энергозатрат - все это негативно сказывается на здоровье беременной, Употребление в пищу пряно-ароматических веществ, в значительной степени повышающих аппетит, избыточное потребление углеводов (хлебобулочных и кондитерских изделий) и жиров, быстрый прием пищи приводит к поступлению избыточного количества калорий и из-за невозможности их адекватного усвоения неблагоприятно сказывается на обменных процессах: в крови беременной отмечается повышение сахара, липидов, холестерина, Это приводит к тучности у матери и увеличивает риск развития крупного плода.

Основным тестом для оценки рационального питания женщины во второй половине беременности служит увеличение веса тела. Именно избыточная прибавка массы тела женщины во второй половине беременности сказывается на темпах прироста веса плода, так как в начале беременности происходит закладка органов и систем, а во второй ее половине (особенно в третьем триместре) - рост и набор мышечной массы. Прирост веса беременной свыше 0,5 кг за неделю и его увеличение за период беременности более чем на 15 кг свидетельствует либо о нарастании отеков, либо об отложении жира.

Наследственные факторы. Развитие крупного плода у гармонично развитых, высоких, здоровых родителей можно считать физиологическим наследственно обусловленным явлением. Крупные дети в таких случаях характеризуются пропорциональным увеличением размеров тела и не имеют каких-либо патологических проявлений. Дети при рождении имеют как большую массу тела, так и длину. Величина отношения длины бедренной кости к окружности живота, определяемая при ультразвуковом исследовании, остается в пределах нормальных индивидуальных колебаний.

Отмечается увеличение риска рождения крупных детей у родителей, которые сами родились крупными (более 4000 г).

Риск рождения крупного ребенка высок у женщин, имевших в прошлом роды крупным плодом, Вероятно, повторное рождение крупных плодов у одной и той же женщины является не случайным и обусловлено, вероятно, индивидуальными особенностями кровообращения в маточно-плацентарной системе.

Эндокринно-обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение). При наличии сахарного диабета - заболевания, при котором нарушен процесс усвоения глюкозы, изменены все виды обмена веществ, - или при его развитии во время беременности отмечается нарушение углеводного обмена в сторону его ускорения. Это приводит к избыточному содержанию глюкозы в крови матери и пуповинной крови плода, способствует повышению массы плода, нередко со-провождается изменениями липидного обмена с накоплением жирового запаса, Плод растет неравномерно, его рост то ускоряется, то замедляется, что обусловлено периодами повышенного или пониженного содержания сахара в крови матери.

При сахарном диабете могут рождаться крупные дети со следующим признаками: лунообразным одутловатым лицом, короткой шеей, широким плечевым поясом, большим туловищем за счет увеличения печени, селезенки, подкожно-жирового слоя. Отмечается увеличение не только массы тела, но и его длины, однако ребенок сложен непропорционально. Размеры головки и длина бедренной кости находятся на верхней границе нормы, величина окружности живота превышает ее, а отношение длины бедренной кости к окружности живота находится ниже индивидуальных нормальных колебаний, Существует зависимость между массой плода и длительностью диабета (масса плода возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания матери до 6 лет).

Отмечается прямая зависимость между степенью ожирения беременной и средней массой новорожденного, т.к. имеет место нарушение липидного обмена: высокая мобилизация свободных жирных кислот из крови беременной к плоду способствует его быстрому росту.

Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупноплодия.

Крупный плод развивается далеко не у всех женщин при наличии ожирения, поскольку при ожирении могут сформироваться условия, неблагоприятные для кровоснабжения плода, - неполноценность маточно-плацентарной системы, осложнения беременности.

Механизм формирования крупного плода у женщин с ожирением заключается в следующем: у таких женщин уровень сахара в крови во втором и третьем триместрах беременности несколько повышен, что указывает на возможное ухудшение усвоения глюкозы при избыточном ее поступлении с продуктами питания и обусловлено относительной инсулиновой недостаточностью, т.е. имеет место скрытый сахарный диабет. Проникновение большого количества глюкозы в организм плода приводит к тому, что поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что в конечном итоге приводит к формированию крупного плода. Таким образом, рождение крупного плода является одним из факторов риска возникновения сахарного диабета у матери.

Перенашивание. Увеличение продолжительности беременности может привести к рождению крупных детей. Возможно как физиологическое пролонгирование (продление) беременности на 2 недели (беременность длится дольше 40 недель, при этом состояние плода не страдает), так и биологическое истинное перенашивание, при котором имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты: масса плода от 4000 г и более, отмечается увеличение его длины и объема головки. При истинном перенашивании кости черепа крупного плода массивнее и плотнее, швы и роднички менее широкие и растяжимые, вследствие чего подвижность костей черепа по отношению друг к другу (конфигурация) снижена, что может осложнить течение родов.

Особенности плаценты. Морфофункциональные особенности плаценты также способствуют развитию крупного плода, В случае рождения крупного плода отмечаются большие размеры и объем плаценты. Большая толщина (более 5 см), площадь и объем плаценты приводят к более интенсивному обмену и ускоренному развитию плода. Гормональная функция плодово-плацентарной системы у беременной с крупным плодом характеризуется неустойчивостью, изменение уровня плацентарных гормонов в крови опосредованно воздействует на обменные процессы в организме матери и таким образом влияет на рост и развитие плода.

Увеличение объема циркулирующей крови при интенсивном кровоснабжении также способствует развитию крупного плода: в таких условиях плод получает больше питательных веществ, Расположение плаценты по задней стенке матки способствует развитию крупного плода: вероятно, при таком расположении плода создаются более благоприятные условия для кровоснабжения плода.

Более крупные дети при повторных беременностях рождаются вследствие лучших условий внутриутробного питания, связанного с развитием сети кровеносных сосудов в стенке матки. Определенную роль играют лучшие условия для развития плода вследствие большей растяжимости матки и меньшего сопротивления брюшного пресса. Чаще повышение массы плода встречается между третьими и пятыми родами.

Бесконтрольное длительное применение лекарственных препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, также способствует росту плода.

Другие факторы. Крупные размеры чаще встречаются у плодов мужского пола. У женщин молодого (до 20 лет) и старшего возраста (после 34 лет) также часто отмечается рождение крупных детей. Наличие воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушение менструального цикла в прошлом тоже может повлиять на развитие крупного плода.

Как узнают о крупном плоде?

Основой диагностики крупного плода во время беременности и родов являются:

• Применение традиционных методов - таких, как измерение высоты стояния дна матки над лоном и окружности живота, которое проводит доктор при каждом визите беременной. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. На крупный плод в родах указывает объем живота (на уровне пупка) свыше 100 см, высота стояния дна матки над лоном более 42 см. Ультразвуковая диагностика дает наиболее точные данные, с ее помощью определяются величина бипариетального размера головки (это размер, определяемый между височными областями), окружности живота, длина бедренной кости плода. У крупных плодов показатели изме рения плода обычно бывают на 2 недели больше по сравнению с нормой для данного срока беременности. Важно также отношение длины бедренной кости к окружности живота.
• Контроль за весом беременной. Предположить крупный плод позволяет увеличение понедельной прибавки массы тела более чем на о,5 кг, а также общая прибавка массы тела беременной более 15 кг при отсутствии симптомов гестоза - отеков, повышения артериального давления, появления белка в моче.

Возможные осложнения в ходе родов

Роды крупным плодом, как правило, начинаются своевременно. Однако при перенашивании они могут быть запоздалыми, а при сахарном диабете - преждевременными.

У женщин высокого роста с нормальными рос-то-весовыми показателями частота осложнений во время беременности и в родах несущественна. Особенностями течения родового акта являются следующие осложнения (частота их прямо пропорционально возрастает с ростом массы плода):

• Несвоевременное излитие околоплодных вод - до начала родовой деятельности (преждевременное) или до открытия шейки матки (раннее) - связано с высоким стоянием головки плода, отсутствием разграничения вод на передние и задние, а также, по-видимому, с особенностями плодного пузыря и нередко - сопутствующим им многоводием. С током вод может выпасть петля пуповины, что создает угрозу жизни плода.
• Аномалии родовой деятельности - слабость, дискоординация. Дискоординированные сокращения матки характеризуются болезненными схватками неправильной интенсивности и продолжительности, а слабость родовой деятельности - короткими схватками небольшой силы либо редкими схватками нормальной силы и продолжительности, что приводит к замедленному раскрытию шейки матки. Большая частота слабости родовых сил объясняется перерастяжением мускулатуры матки, особенно ее нижнего сегмента, большой площадью плаценты и необходимостью значительных усилий для продвижения крупного плода по родовому каналу.
• Острая гипоксия плода (недостаточное поступление кислорода) развивается вследствие затягивания родов, утомления роженицы, инфицирования на фоне нарастания безводного промежутка.
• Ситуация клинически узкого таза складывается в результате несоответствия большой головки крупного плода даже нормальному размеру таза матери. Такие роды при отсутствии осложнений и хорошей родовой деятельности часто заканчиваются через естественные родовые пути.
• Дистоция плечиков является формой клинически узкого таза, поскольку существует несоответствие между размерами малого таза женщины и размерами плечевого пояса плода. При этом головка плода благодаря своей округлой форме постепенно продвигается, растягивая родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают. Такие критические ситуации требуют определенных профессиональных навыков в оказании пособия (ряда приемов) по освобождению плечевого пояса и могут сопровождаться переломом ключицы, плеча, травмой в шейном отделе позвоночника у ново-рожденного. Дистоция плечиков чаще наблюдается у крупных плодов с диабетической фетопатией, то есть особенностями размеров, характерными для женщин, страдающих сахарным диабетом (о них мы говорили выше).
• Увеличение числа оперативных вмешательств связано с встречающимися осложнениями в родах. Отмечается увеличение частоты родоразрешении путем операции кесарева сечения при выраженных признаках клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. При сочетании крупного плода с тазовым предлежанием (к выходу из матки обращена тазовая часть, а не головка плода), рубцом на матке, перенашиваниемупервородящейстаршего возраста, наличии различных заболеваний, неблагоприятном течении предыдущих беременностей и родов кесарево сечение проводится в плановом порядке.
• Становится все больше родов с амниотомией (искусственным вскрытием плодного пузыря), с использованием медикаментозных методов с целью возбуждения родовой деятельности. Родовозбуждение может планироваться с 38-39 недель беременности при наличии крупной массы плода в сочетании с экстрагенитальной патологией, а также когда беременность длится более 41 недели (при отсутствии признаков внутриматочной гипоксии плода).

Послеродовые проблемы

Осложнения у матери. При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократи-тельной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки; во время этой процедуры производят удаление не отделившихся частей плаценты, а также массаж матки, который способствует сокращению мышц матки и остановке кровотечения. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности,

В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция (обратное развитие) матки, анемия (снижение количества гемоглобина), гипогалактия (недостаточная выработка молока), У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэмболические осложнения -возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит - воспаление слизистой оболочки полости матки, симфизит - воспаление лобкового симфиза (места сочленения лонных костей), мастит - воспаление молочной железы.

Неблагоприятные исходы для новорожденных. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и родов может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии - прекращения поступления кислорода плоду. Отмечается замедленное течение периода адаптации у новорожденного.

Часто у крупных новорожденных возникают неврологические нарушения (беспокойство, тремор - мышечные подергивания, изменение тонуса мышц и рефлексов), что является проявлением нарушения мозгового кровообращения, встречаются и достаточно серьезные родовые травмы.

Большая частота гнойно-септических осложнений (например, воспаление пупочной ранки и т.п.) у крупных детей обусловлена первичным иммунодефицитом (снижение количества иммуноглобулинов).

Эти дети вызывают тревогу не только неонатологов и педиатров, но и невропатологов и эндокринологов, т.к. они предрасположены к сахарному диабету, ожирению, чаще имеют отклонения в нервно-психическом статусе, у них повышен аллергический фон.

Профилактика

Роды крупным плодом можно поставить на грань между нормой и патологией. Поэтому главная цель, которая преследуется при ведении беременности и родов крупным плодом, - предотвратить возможные осложнения.

Для женщин, входящих в группу риска, обязательна дородовая госпитализация для подготовки к родам и выбора метода оптимального родоразрешения. Роды ведутся с постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Проводится тщательный контроль за прогрессом родов (темпом раскрытия шейки матки, вставлением головки и продвижением ее по родовому каналу) с целью своевременной диагностики слабости родовой деятельности или клинически узкого таза.

Если размеры плода превышают норму, необходимы постоянное наблюдение за роженицей, широкое применение витаминно-энергетического комплекса, спазмолитиков, обезболивания, своевременного назначения родостимулирующей терапии, проведение профилактики гипоксии плода (для этого используют введение лекарственных препаратов).

При выявлении отклонений от нормального течения родов часто выбор делается в пользу операции кесарева сечения.

Для профилактики кровотечения в момент прорезывания головки или сразу после родов женщине вводят препарат, способствующий сокращению матки; после родов ставят капельницу с сокращающими препаратами. Даже при благополучном окончании родов и рождении ребенка в удовлетворительном состоянии необходимо тщательное наблюдение за новорожденным. При правильном и бережном уходе крупные дети и дети-гиганты в дальнейшем нормально развиваются.

Профилактика макросомии (крупного размера) плода проводится в первую очередь у женщин с выявленными нарушениями обменных процессов, у беременных с ожирением, избыточным питанием, сахарным диабетом.

Диета- и не только…

Для профилактики крупного размера плода врач дает женщине следующие рекомендации по режиму питания :

• Необходимо питаться рационально и сбалансированно, уменьшая в рационе количество макаронных, хлебобулочных, кондитерских изделий, сокращая потребление жиров при сохранении достаточного количества белков, включая в рацион большое количество фруктов и ягод. Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки - 120 г, углеводы - 250 г, жиры -65 г), а при нарушении жирового обмена-до 1200 ккал.
• Есть следует не торопясь.
• Желательно есть часто (5-6 раз в день), небольшими порциями.
• Беременным, входящим в группу риска по формированию крупного плода, назначают преимущественно овощную диету (салаты, зелень, стручковую фасоль, томаты, капусту, из жиров - растительные масла). Таким женщинам рекомендуют совершенно исключить из рациона легкоусваиваемые углеводы (сладости, выпечку, кондитерские изделия).
• Обязательно сочетать диету с ежедневным выполнением комплекса физических упражнений в течение 20-30 минут (при отсутствии противопоказаний).
• При инсулинозависимом диабете необходима жесткая его коррекция, то есть контроль за сахаром крови.

Основными признаками зрелости и доношенности плода являются его вес и длина. Вес зрелого плода в среднем составляет 3,25-3,4 кг, длина - 50 см (от пяток до макушки головки). Однако нередко вес и размеры плода значительно превышают указанные величины. Когда вес и длина плода велики, говорят о крупном и гигантском плоде. В литературе описан случай рождения ребенка, который имел Длину 76 см и вес 11,3 кг.

Частота рождения крупных плодов (весом в 4000 г и выше) составляет 2,27%. По данным В. И. Давыдова, плоды весом 5 000 г и выше на 22 989 родов встретились в 0,069%; они относятся к группе гигантских плодов.

Роды крупным и гигантским плодом происходят преимущественно у повторнородящих женщин в возрасте 30-40 лет.

При плодах, имеющих вес 4000-5000 г, оперативно родоразрешение производится примерно в 14,2%, причем мертворождения достигают 4,5% (А. В. Бартельс).

У крупного плода величина головки весьма значительна, ввиду чего нормальные размеры таза могут оказаться для нее недостаточными. Роды в таких случаях могут быть сопоставлены с родами при узком тазе.

У крупного плода, кроме величины головки, наблюдается более значительная плотность черепных костей и меньшая способность головки к конфигурации. Роды при такой головке протекают с некоторым затруднением, а для их окончания иногда приходится применять акушерские операции или иные пособия. Роды крупным плодом требуют от врача напряженного внимания, так как, кроме осложненного течения последних, может наступить внутриутробная смерть плода без ясных причин. По данным К. С. Иловайской, основными и наиболее тяжелыми осложнениями для женщины и плода являются: 1) нарушения функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющиеся в слабости родовой деятельности, атонических кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, а также и в плохой инволюции матки после родов; 2) травматические повреждения мягких родовых путей; 3) асфиксия плода; 4) травмы плода и т. п.

Этиология . Вопрос о причинах, обусловливающих развитие крупного и гигантского плода, окончательно не разрешен. Одни авторы чрезмерную величину плода относят за счет ускоренного внутриутробного развития его под влиянием эндокринных факторов и роль фактора перенашивания отрицают, так как известно, что при срочных родах плод может также быть как среднего веса, так крупным и даже гигантским. Известно, что беременные женщины, болеющие диабетом, рожают детей крупного веса. М. В. Лепилина, А. В. Ланковиц отмечают, что дети крупных размеров рождаются у женщин высокого роста, крепкого телосложения и хорошей упитанности. К. С. Иловайская указывает, что частота рождения крупных плодов возрастает с увеличением возраста женщины.

Другие авторы, наоборот, считают, что развитие крупных и гигантских плодов зависит исключительно от перенашивания беременности, т. е. от удлинения срока внутриутробного развития. В подтверждение этого взгляда ими приводится часто наблюдаемый факт задержки календарного срока родов свыше двух недель. Между тем, сторонники подобного взгляда забывают о том, что нередко при действительном перенашивании беременности плоды не всегда бывают крупной и гигантской величины. Нередко их вес бывает средним и даже ниже среднего.

Поэтому говорить о перенашивании только на основании веса ребенка неправильно. В таких случаях следует отдавать преимущество не весу плода, а его длине.

Однако все сказанное не дает оснований не считаться с фактором перенашивания беременности. По данным К. С. Иловайской, перенашивание беременности при родах крупным плодом наблюдается в 1,8 раза чаще, чем при родах плодом нормального веса, и отмечается в 24,6%. Сроки перенашивания до 3-х недель составляли 76,4% и до 4-6 недель и свыше - 23,6%. Имеются также клинические наблюдения, говорящие о том, что к перенашиванию склонны те женщины, у которых в течение беременности отчетливо выявлялись признаки акромегалии.

Причину перенашивания беременности связывают с нарушениями рефлекторной деятельности матки, обусловливаемой изменениями функционального состояния периферического нервного аппарата, т. н. интерорецепторов, воспринимающих раздражения проводящих путей (спинальных и вегетативных) и центральных механизмов (корковое и подкорковое представительство).

В пользу снижения рефлекторной возбудимости матки при перенашивании беременности говорят исследования Т. А. Серовой, произведенные в нашей клинике. Ею установлено, что при перенашивании беременности наблюдается сдвиг в вегетативном отделе нервной системы в сторону симпатикотонии.

С другой стороны, о резком тормозящем воздействии коры головного мозга на рефлекторную возбудимость беременной матки свидетельствуют результаты наших исследований по регистрации биопотенциалов головного мозга у данной категории женщин. Клинический опыт показывает, что при перенашивании беременности обычно бывает трудно развернуть родовую деятельность.

Как было показано нашими исследованиями, опубликованными в монографии «Новые пути в изучении родового акта», а также и в ряде статей, опубликованных в периодической печати, развертывание родовой деятельности зависит как от нейромеханических (изменение объема и внутриматочного давления), так и от нейрогуморальных (гормональных) факторов (см. стр. 251-259.).

В настоящее время, на основании многочисленных клинико-лабораторных исследований, безусловно установлено, что состояние рефлекторной возбудимости матки находится в непосредственной связи с изменениями в качественных и количественных соотношениях гонадотропных и половых гормонов.

Если к концу прогрессирующей беременности отмечается нарастание количества хориального гонадотропина и уменьшение , то при развертывании родовой деятельности количество хориального гонадотропина резко снижается, а количество эстрогенов нарастает; последние, как известно, стимулируют действие гормона задней дани гипофиза - питуитрина. Совершенно иные гормональные соотношения складываются при перенашивании беременности, а именно: к моменту развертывания родовой деятельности наблюдается избыточное накопление хориального гонадотропина и уменьшение количества эстрогенов; последние, как известно, сенсибилизируют матку к воздействию окситотических веществ.

В свою очередь, эффективность гормональных влияний тесно увязывается с особенностями обмена веществ в организме беременной женщины.

Таким образом, создается замкнутый круг нейрогуморальной (в том числе гормональной) регуляции, определяющий характер рефлекторных реакций матки на адекватные раздражители к началу наступления родовой деятельности, и в течение последней указанный характер реакций у женщин при переношенной беременности имеет извращенный характер. Этим объясняются трудности с развертыванием родовой деятельности и особенности течения родов у этой группы женщин.

Перенашивание беременности чаще наблюдается у женщин, имеющих нарушенный обмен веществ. По наблюдениям Е. Я. Ставской, границы перенашивания колеблются в пределах от 2 до 6 недель и даже больше, причем прогрессивное нарастание длины и веса плода отмечается до 3-4 недель перенашивания. Отмирание плодов до родов при весе их свыше 4400 г наблюдается в 0,8%, а при весе в 5000 г - в 4,5%.

Внутриутробная смерть плода зависит от структурных и биохимических изменений в плаценте и изменения свойств околоплодных вод, определяющих условия среды. Таким образом, перенашивание беременности приводит сначала к нарастающему несоответствию между размерами родового канала и величиной головки плода, а затем - и к смерти последнего.

Вопрос о перенашивании беременности решается окончательно после рождения плода. К числу объективных признаков, подтверждающих переношенность плода после его рождения, относятся его длина и вес, малое количество сыровидной смазки, покрывающей его тело, плотность костей черепа, узость швов и родничков, наличие мацерации на коже стоп или ладоней.

Наиболее объективным критерием суждения о переношенности плода являются данные рентгенографии, с помощью которой определяются ядра окостенения различных костей (О. А. Калманова и др.). При осмотре последа обращает на себя внимание наличие большого числа участков перерождения с резкой степенью обызвествления, а также наличие плацентарных инфарктов и пр.

Распознавание размеров крупного и гигантского плода до его рождения представляет большие трудности.

О размерах плода и о перенашивании беременности обычно судят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования беременной. Срок последних менструаций, сведения о прошлых родах (рождение детей крупного размера) и характеристика конституционального облика мужа беременной женщины должны всегда приниматься во внимание при оценке клинических данных у каждой беременной женщины.

Однако решающее значение имеют наблюдения во время беременности и данные объективного исследования. Чрезмерный объем живота, значительная длина плода, измеряемая через брюшную стенку, крупная головка плода с плотными костями, стоящая высоко над входом в таз, а также прямой (лобно-затылочный) размер ее больше 12 см (при измерении циркулем через наружную брюшную стенку) и, наконец, использование метода рентгенографии эпифиза плеча (наличие точки окостенения при перенашивании) позволяют с известной достоверностью судить о величине плода и о перенашивании беременности.

Наконец, при перенашивании беременности отмечается резкое уменьшение количества околоплодных вод.

Большой объем живота у женщин может быть не только вследствие наличия гигантского плода, но также и при многоплодной беременности, многоводии, асците и опухолях в брюшной полости; но при этих патологических состояниях имеются и другие опознавательные признаки. Так, при многоплодии (двойня) обычно определяют несколько крупных или мелких частей, малую величину головки, сердцебиение двух плодов; двойням нередко сопутствует отечность нижних конечностей и живота. При многоводии живот имеет шарообразную форму, и толчок, производимый рукой с одной стороны живота, передается на другую сторону; при влагалищном исследовании баллотирующая головка определяется через воды. При беременности крупным плодом, наоборот, живот овоидной формы, менее растянут; родовая деятельность обычно бывает энергичной.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание плотность костей головки, узость швов и уменьшенный размер родничков.

‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.

Общие сведения

О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом . По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.

Причины крупного плода

Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии , наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:

• Нарушения обмена веществ у беременной . Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом , ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина.
• Нерациональная диета . Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP.
• Перенашивание беременности . Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей.
• Генетическая предрасположенность . Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг.
• Крупный новорожденный в предыдущей беременности . По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни.
• Употребление препаратов с анаболическим эффектом . Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ.

Патогенез

Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, - ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.

Симптомы крупного плода

Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия - головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ - ощущение изжоги после еды и запоры.

Осложнения

Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, - один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности . К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности , асфиксией плода . Более высоким является риск материнского травматизма - разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного - переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы , повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения .

У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия , респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения - гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе , парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма - повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.

Диагностика

Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:

• Фетометрия плода . На основании данных о бипариетальном размере головки, окружности живота ребенка, длине бедренной кости и ее соотношении с обхватом живота можно достаточно точно рассчитать предполагаемую массу тела. С помощью УЗИ также получают информацию о количестве околоплодных вод, выявляют многоплодную беременность и возможные анатомические пороки.
• Определение уровня сахара крови . Поскольку крупные дети часто рождаются у беременных с гипергликемией, анализ содержания глюкозы позволяет уточнить причину гипертрофии плода. Показатель является маркерным для правильного ведения беременности . Чтобы диагностировать скрытый сахарный диабет, обследование дополняют глюкозо-толерантным тестом.
• Инвазивные методы диагностики . Показаны при предполагаемых генетических дефектах и аномалиях развития, которые проявляются патологической макросомией плода. Для подтверждения хромосомной патологии с учетом срока применяют амниоцентез под контролем УЗИ, плацентоцентез , кордоцентез . Последний из методов также эффективен для определения Rh-конфликта .

После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода , допплерографию маточного-плацентарного кровотока . При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности . Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием , наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни , другими заболеваниями плода (гидроцефалией , тератомой , эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки . При необходимости пациентку консультируют эндокринолог , врач-генетик, иммунолог.

Ведение беременности и родов крупным плодом

Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.

Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение . Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:

• Оперативное родоразрешение . Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании , анатомическом сужении таза , наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки . Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.
• Естественные роды . Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений .

Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности , возникают признаки гипоксии плода , определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.

Прогноз и профилактика

Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.

Наличие либо отсутствие акушерской или экстрагенитальной патологии;Наличие либо отсутствие акушерской или экстрагенитальной патологии; Наличие у беременной группы риска перинатальной патологии;Наличие у беременной группы риска перинатальной патологии; физическое развитие беременной;физическое развитие беременной; функциональное состояние основных систем организма женщины;функциональное состояние основных систем организма женщины; физическое и функциональное состояние плода.физическое и функциональное состояние плода. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННОЙ

ГРУППЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ / группу (Д1 - здоровые) становят беременные с отсутствием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые донашивают беременность до срока нед при отсутствии факторов риска перинатальной патологии, функциональных нарушений отдельных органов или систем, не вызывают каких- либо осложнений на протяжении всего срока беременности./ группу (Д1 - здоровые) становят беременные с отсутствием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые донашивают беременность до срока нед при отсутствии факторов риска перинатальной патологии, функциональных нарушений отдельных органов или систем, не вызывают каких- либо осложнений на протяжении всего срока беременности. // группу - (Д2 - практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.// группу - (Д2 - практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности. /// группу - (ДЗ - больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологией. Суммарная оценка выявленных факторов риска отвечает высокой или крайне высокой степени возможного развития перинатальной или материнской патологии./// группу - (ДЗ - больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологией. Суммарная оценка выявленных факторов риска отвечает высокой или крайне высокой степени возможного развития перинатальной или материнской патологии.

Различают пять групп пренатальных факторов риска. 1. Социально-биологические: возраст матери (3540 лет и больше 4 баллы); профессиональные вредные факторы (3 балла); вредные привычки (алкоголь, никотин 2 баллы) и тому подобное.1. Социально-биологические: возраст матери (3540 лет и больше 4 баллы); профессиональные вредные факторы (3 балла); вредные привычки (алкоголь, никотин 2 баллы) и тому подобное. 2. Обремененный акушерско-гинекологический анамнез: аборты (24 балла); мертворождаемость (до 8 баллов); смерть детей в неонатальный период (до 7 баллов); преждевременные роды, рубец на матке после операции кесаревого сечения (до 3 баллов); опухоли матки и яичников, недостатки развития матки (3 балла) и тому подобное.2. Обремененный акушерско-гинекологический анамнез: аборты (24 балла); мертворождаемость (до 8 баллов); смерть детей в неонатальный период (до 7 баллов); преждевременные роды, рубец на матке после операции кесаревого сечения (до 3 баллов); опухоли матки и яичников, недостатки развития матки (3 балла) и тому подобное.

3. Зкстрагенитальные заболевания матери: сердечная недостаточность (10 баллов); гипертоническая болезнь (210 баллов); заболевание почек (34 балла); сахарный диабет (10 баллов); заболевание щитовидной железы (7 баллов); анемия (до 4 баллов); острые и хронические заболевания (до 3 баллов) и тому подобное.3. Зкстрагенитальные заболевания матери: сердечная недостаточность (10 баллов); гипертоническая болезнь (210 баллов); заболевание почек (34 балла); сахарный диабет (10 баллов); заболевание щитовидной железы (7 баллов); анемия (до 4 баллов); острые и хронические заболевания (до 3 баллов) и тому подобное. 4. Осложнения беременности: эклампсия (12 баллов); нефропатия (до 10 баллов); кровотечения (до 5 баллов); иммуноконфликтная беременность по резус-фактору и АВО изосенсибилизация (до 10 баллов) и др.4. Осложнения беременности: эклампсия (12 баллов); нефропатия (до 10 баллов); кровотечения (до 5 баллов); иммуноконфликтная беременность по резус-фактору и АВО изосенсибилизация (до 10 баллов) и др. 5. Состояние плода: гипотрофия (10 баллов); гипоксия (4 балла); низкое содержание эстриола в суточной моче беременной (до 34 баллов).5. Состояние плода: гипотрофия (10 баллов); гипоксия (4 балла); низкое содержание эстриола в суточной моче беременной (до 34 баллов).

Родильное отделение (блок) состоит из предродовых, родильных залов, операционных, санитарных узлов, комнаты для персонала. Количество кроватей в этом отделении должно составлять приблизительно 1012 % от общего количества кроватей послеродового физиологичного отделения, а число кроватей в родильных палатах 78 %.состоит из предродовых, родильных залов, операционных, санитарных узлов, комнаты для персонала. Количество кроватей в этом отделении должно составлять приблизительно 1012 % от общего количества кроватей послеродового физиологичного отделения, а число кроватей в родильных палатах 78 %.

Послеродовое физиологическое отделение. На отделение приходится 5055 % кроватей акушерства стационара, а также 10 % резервных кроватей, что позволяет сохранить цикличность заполнения и освобождения палат. Это же касается и отделение для новорожденных. Физиологическое послеродовое отделение имеет манипуляционную для осмотра родильниц и снятия швов.На отделение приходится 5055 % кроватей акушерства стационара, а также 10 % резервных кроватей, что позволяет сохранить цикличность заполнения и освобождения палат. Это же касается и отделение для новорожденных. Физиологическое послеродовое отделение имеет манипуляционную для осмотра родильниц и снятия швов.

Асептика совокупность мероприятий обеззараживания посредством физических методов (в том числе и термических), направленных на то, чтобы не допустить проникновение микробов в рану.Асептика совокупность мероприятий обеззараживания посредством физических методов (в том числе и термических), направленных на то, чтобы не допустить проникновение микробов в рану. Антисептика средство химического (препараты антисептики) обеззараживания, посредством которого уничтожают микроорганизмы в живом организме или в ране или значительно уменьшают их количество.Антисептика средство химического (препараты антисептики) обеззараживания, посредством которого уничтожают микроорганизмы в живом организме или в ране или значительно уменьшают их количество.

Организация диспансерного наблюдения за беременными В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка есть организация медицинской помощи беременным.В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка есть организация медицинской помощи беременным. Суть профилактики возникновения осложнений беременности состоит в обеспечении беременных лечебно- профилактической помощью, предоставлении им исчерпывающей информации по безопасному репродуктивному поведению и восприятии создания для беременных социально-гигиенических условий.Суть профилактики возникновения осложнений беременности состоит в обеспечении беременных лечебно- профилактической помощью, предоставлении им исчерпывающей информации по безопасному репродуктивному поведению и восприятии создания для беременных социально-гигиенических условий.

ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Оплодотворение - это сложный комплекс биологических процессов, которые обеспечивают процесс слияния зрелых мужских и женских половых клеток, вследствие чего получается одна клетка (зигота), из которой развивается новый организм.Оплодотворение - это сложный комплекс биологических процессов, которые обеспечивают процесс слияния зрелых мужских и женских половых клеток, вследствие чего получается одна клетка (зигота), из которой развивается новый организм.

После полового акта во влагалище попадает 3-5 мл спермы. Каждый миллилитр содержит млн. сперматозоонов, в сумме млн. Процесс оплодотворения происходит в ампуллярной части маточной трубы. В момент овуляции возникает временный контакт трубы и яичника. Яйцеклетка охвачивается фимбриями ампулярной части и продвигается благодаря движениям ресничек филиального эпителия, фимбрий и дистального отдела трубы. Под влиянием ферментов, которые выделяет эпителий, начинается процесс увольнения яйцеклетки от лучистого венца. Этот процесс завершается под действием гиалуронидазы и муцинозы, что выделяют сперматозооны. Для полного растворения оболочки необходимо близко 100 млн. спермиев, тем не менее лишь несколько из них проникает вглубь яйцеклетки, и лишь один соединяет свое ядро с ядром материнской гаметы, неся генетический код отца.

В момент оплодотворения определяется пол будущего ребенка. Каждый ооцит имеет 22 аутосомы и одну половую Х-хромосому (22+Х). Каждый сперматоцит несет 22 аутосомы и одну Х (22+Х) или Y (22+Y) хромосому. Если ооцит оплодотворяется сперматоцитом, что содержит Х-хромосому (22+Y), рождается девочка (44+ХХ), если спермий несет генетический код Y (22+Y), рождается мальчик (44+ХY).)В момент оплодотворения определяется пол будущего ребенка. Каждый ооцит имеет 22 аутосомы и одну половую Х-хромосому (22+Х). Каждый сперматоцит несет 22 аутосомы и одну Х (22+Х) или Y (22+Y) хромосому. Если ооцит оплодотворяется сперматоцитом, что содержит Х-хромосому (22+Y), рождается девочка (44+ХХ), если спермий несет генетический код Y (22+Y), рождается мальчик (44+ХY).)

Со временем плодовое яйцо, увеличиваясь, выступает в полость матки, эта поверхность теряет контакт со слизистой оболочкой, а итак, и трофическую функцию, поэтому ворсинки здесь, став нецелесообразными, исчезают, хорион становится гладеньким. На той части хориона, который прилегает к матке, ворсинки разрастаются, разветвляются, - здесь начинается формирование Со временем плодовое яйцо, увеличиваясь, выступает в полость матки, эта поверхность теряет контакт со слизистой оболочкой, а итак, и трофическую функцию, поэтому ворсинки здесь, став нецелесообразными, исчезают, хорион становится гладеньким. На той части хориона, который прилегает к матке, ворсинки разрастаются, разветвляются, - здесь начинается формирование

О колоплодовые оболо ч ки Децидуальной оболочкой называется видоизмененный в связи с беременностью эндометрий. Эту оболочку называют еще отпадающей, поскольку после рождения плода она вместе с другими оболочками отделяется от матки и рождается.Децидуальной оболочкой называется видоизмененный в связи с беременностью эндометрий. Эту оболочку называют еще отпадающей, поскольку после рождения плода она вместе с другими оболочками отделяется от матки и рождается. Ворсистая оболочка развивается из трофобласта. Хорион сначала покрытый ворсинками сплошь, по всей поверхности, со временем ворсинки остаются лишь на его части, обращенной к матке, где развивается плацента.Ворсистая оболочка развивается из трофобласта. Хорион сначала покрытый ворсинками сплошь, по всей поверхности, со временем ворсинки остаются лишь на его части, обращенной к матке, где развивается плацента. Водная оболочка - внутренняя, ближайшая к плоду тонкая оболочка. Эпителий водной оболочки принимает участие в образовании околоплодных вод.Водная оболочка - внутренняя, ближайшая к плоду тонкая оболочка. Эпителий водной оболочки принимает участие в образовании околоплодных вод.

Плацента В конце беременности диаметр плаценты достигает см, толщина см, масса г. Плацента размещается преимущественно на передней или задней стенке матки в участке его тела.В конце беременности диаметр плаценты достигает см, толщина см, масса г. Плацента размещается преимущественно на передней или задней стенке матки в участке его тела. Плацента имеет две поверхности - материнскую, что прилегает к стенке матки, и плодовую, покрытую амниотической оболочкой, под которой от периферии плаценты к месту прикрепления пуповины идут сосуды.Плацента имеет две поверхности - материнскую, что прилегает к стенке матки, и плодовую, покрытую амниотической оболочкой, под которой от периферии плаценты к месту прикрепления пуповины идут сосуды.

Функции плаценты: 1. Трофическая и газообмена. Из крови матери плод получает кислород и необходимые питательные вещества.1. Трофическая и газообмена. Из крови матери плод получает кислород и необходимые питательные вещества. 2. Выделительная - в кровь матери выводятся продукты обмена и углекислота.2. Выделительная - в кровь матери выводятся продукты обмена и углекислота. 3. Эндокринная - плацента является временной железой внутренней секреции. В ней образуются гормоны.3. Эндокринная - плацента является временной железой внутренней секреции. В ней образуются гормоны. 4. Барьерная - плацента тормозит переход к плоду некоторых веществ и микроорганизмов. К сожалению, эта функция ограничена: алкоголь, никотин, наркотические вещества проходят через плаценту и могут совершать вредное влияние на плод.4. Барьерная - плацента тормозит переход к плоду некоторых веществ и микроорганизмов. К сожалению, эта функция ограничена: алкоголь, никотин, наркотические вещества проходят через плаценту и могут совершать вредное влияние на плод.

Пуповина Пуповина - канатик длиной близко 50 см, диаметром 1-2 см, что соединяет тело плода и плаценту.Пуповина - канатик длиной близко 50 см, диаметром 1-2 см, что соединяет тело плода и плаценту. В ней проходят 2 артерии, которые несут венозную кровь от плода к плаценте, и вена, по которой артериальная кровь направляется от плаценты к плоду.В ней проходят 2 артерии, которые несут венозную кровь от плода к плаценте, и вена, по которой артериальная кровь направляется от плаценты к плоду. Прикрепления пуповины к плаценте может быть центральным (посредине плаценты), боковым (по периферии плаценты), краевым (по краю плаценты) и очень редко - оболочечным.Прикрепления пуповины к плаценте может быть центральным (посредине плаценты), боковым (по периферии плаценты), краевым (по краю плаценты) и очень редко - оболочечным.

Околоплодовые воды Околоплодные воды содержатся в пустоте амниона. Продукция вод начинается с 12 дня гестации.Околоплодные воды содержатся в пустоте амниона. Продукция вод начинается с 12 дня гестации. При сроке беременности недель их количество достигает максимума - 1-1,5 л,При сроке беременности недель их количество достигает максимума - 1-1,5 л, после 38 недели воды начинают всасываться, объем амниотической полости уменьшается.после 38 недели воды начинают всасываться, объем амниотической полости уменьшается.

Признаки недоношености недостаточно развитая подкожно жировая клетчатканедостаточно развитая подкожно жировая клетчатка кожа морщиниста, покрыта «сироподiбной» смазкой и пушковими волосами по всем теле. кожа морщиниста, покрыта «сироподiбной» смазкой и пушковими волосами по всем теле. хрящи носа и ушей мягки, ногти не доходят до концов пальцев. хрящи носа и ушей мягки, ногти не доходят до концов пальцев. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек большие половые губы не прикрывают малых. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек большие половые губы не прикрывают малых. Плод, который рождается в этом сроке, дышит. Плод, который рождается в этом сроке, дышит.

Признаки зрелости новорожденного Масса ребенка достигает свыше 2500 граммов, длина - свыше 47 см.Масса ребенка достигает свыше 2500 граммов, длина - свыше 47 см. выпуклая грудная клетка выпуклая грудная клетка пупочное кольцо посередине между верхним краем лобкового симфиза и мечеподiбним отростком. пупочное кольцо посередине между верхним краем лобкового симфиза и мечеподiбним отростком. кожа бледно-розовая, ПЖК развитая хорошо кожа бледно-розовая, ПЖК развитая хорошо пушок остается только на плечах и на спине пушок остается только на плечах и на спине волосы на голове достигают 2 см; волосы на голове достигают 2 см; ногти выходят за кончики пальцев. ногти выходят за кончики пальцев. хрящи носа и ушей упругы. хрящи носа и ушей упругы. у мальчиков яички опущены в мошонку у мальчиков яички опущены в мошонку у девочек малые половые губы прикрывают большие. у девочек малые половые губы прикрывают большие. движения зрелого плода активны, крик громок. движения зрелого плода активны, крик громок. хорошо развитой сосательный рефлекс. хорошо развитой сосательный рефлекс.

АДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА МАТЕРИ К БЕРЕМЕННОСТИ С момента оплодотворения организм матери, плацента и плод начинают функционировать как единственный комплекс. С прогрессом беременности большинство органов и систем испытывают определенных физиологичных изменений, направленных на создание оптимальных условий для развития эмбриона. С момента оплодотворения организм матери, плацента и плод начинают функционировать как единственный комплекс. С прогрессом беременности большинство органов и систем испытывают определенных физиологичных изменений, направленных на создание оптимальных условий для развития эмбриона.

Физиологичную перестройку во время беременности испытывают практически все органы и системы женщины, большинство которых работают с большой нагрузкой. Физиологичную перестройку во время беременности испытывают практически все органы и системы женщины, большинство которых работают с большой нагрузкой. У здоровой женщины нормальное течение беременности способствует расцвету силы и здоровья. Однако у женщин с хроническими болезнями беременность может усугубить эти патологические процессы. У здоровой женщины нормальное течение беременности способствует расцвету силы и здоровья. Однако у женщин с хроническими болезнями беременность может усугубить эти патологические процессы. Рождение здорового ребенка возможно при условии гармоничной работы всех органов и систем организма женщины. Рождение здорового ребенка возможно при условии гармоничной работы всех органов и систем организма женщины.

ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА Внутриутробный или антенатальний период развития плода занимает время от момента оплодотворения яйцеклетки к началу родовой деятельности.Внутриутробный или антенатальний период развития плода занимает время от момента оплодотворения яйцеклетки к началу родовой деятельности. Различают 2 этапа внутриутробного развития:Различают 2 этапа внутриутробного развития: И – эмбриональный (первые 8-12 недель);И – эмбриональный (первые 8-12 недель); ІІ – фетальний (после завершения эмбриогенеза и плацентации и до окончания беременности).ІІ – фетальний (после завершения эмбриогенеза и плацентации и до окончания беременности).

Промежуток времени от начала родовой деятельности и до рождения плода отвечает интранатальному периоду.Промежуток времени от начала родовой деятельности и до рождения плода отвечает интранатальному периоду. После рождения начинается постнатальный период, который делится на ранний неонатальный (до 6 суток) и поздний неонатальный (до 28 дней).После рождения начинается постнатальный период, который делится на ранний неонатальный (до 6 суток) и поздний неонатальный (до 28 дней).

Эмбрионный период делится на: 1) предимплантационный (от момента оплодотворения яйцеклетки до нидации /вживления/ ее в слизистую матки дней).1) предимплантационный (от момента оплодотворения яйцеклетки до нидации /вживления/ ее в слизистую матки дней). 2) истинного вживления (5-7 дней).2) истинного вживления (5-7 дней). 3) органо- или эмбриогенеза (до 8 недель беременности).3) органо- или эмбриогенеза (до 8 недель беременности). 4) плацентации (с 8 до 12 недель беременности – период формирования плаценты).4) плацентации (с 8 до 12 недель беременности – период формирования плаценты). Закладка всех органов и систем происходит в эмбриональном периоде.Закладка всех органов и систем происходит в эмбриональном периоде.

В эти периоды эмбрион наиболее чувствителен к действию вредных факторов.В эти периоды эмбрион наиболее чувствителен к действию вредных факторов. В зависимости от времени, в которое действуют факторы, плодное яйцо или погибает, или возникают аномалии развития плода. Чаще всего при этом страдает нервная система.В зависимости от времени, в которое действуют факторы, плодное яйцо или погибает, или возникают аномалии развития плода. Чаще всего при этом страдает нервная система.

Некоторые изменения в органах наблюдаются лишь при беременности, другие могут выявлятся и при патологических заболеваниях.Некоторые изменения в органах наблюдаются лишь при беременности, другие могут выявлятся и при патологических заболеваниях. Однако совокупность нескольких признаков может быть доказательством беременности в ранние сроки. Однако совокупность нескольких признаков может быть доказательством беременности в ранние сроки.

ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ пребывание на свежем воздухепребывание на свежем воздухе полноценный, длительный сон не менее 8 часов в суткиполноценный, длительный сон не менее 8 часов в сутки избегать контактов с инфекционными больнымиизбегать контактов с инфекционными больными ежедневно принимать душ (но не ванну)ежедневно принимать душ (но не ванну) Воздерживаться от половых отношений в первые и последние 2–3 месяца Воздерживаться от половых отношений в первые и последние 2–3 месяца носить свободную и удобную одеждуносить свободную и удобную одежду заниматся гигиенической гимнастикойзаниматся гигиенической гимнастикой

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание беременной должно быть рациональным: полноценным и разнообразным за набором пищевых продуктов, что обеспечивают потребности беременной и плода, а также правильно разделенным на протяжении дня. Правильне питание важный фактор в предупреждении анемии, гестозов, гипотрофии плода, аномалий родовых сил.Питание беременной должно быть рациональным: полноценным и разнообразным за набором пищевых продуктов, что обеспечивают потребности беременной и плода, а также правильно разделенным на протяжении дня. Правильне питание важный фактор в предупреждении анемии, гестозов, гипотрофии плода, аномалий родовых сил. Пищевой рацион беременных должен включать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы, воду. Составляя рацион питания беременной, следует учитывать характер ее трудовой деяльности, рост, массу тела, срок беременности.Пищевой рацион беременных должен включать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы, воду. Составляя рацион питания беременной, следует учитывать характер ее трудовой деяльности, рост, массу тела, срок беременности.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят:В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят: - гормональные изменения - гормональные изменения - изменения в коре головного мозга- изменения в коре головного мозга - эндокринные нарушения в плаценте- эндокринные нарушения в плаценте - повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета- адренорецепторы матки и тормозят альфа- адренорецептори- повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета- адренорецепторы матки и тормозят альфа- адренорецептори - уменьшается уровень прогестерона- уменьшается уровень прогестерона - увеличивается количество эстрогенов- увеличивается количество эстрогенов

РОДЫ – это физиологический процесс, во время какого проходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами. Физиологические роды – это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности недели в затылочном предлежании, удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов

КЛАССИФИКАЦИЯ РОДОВ Срочные – partus maturus normalis – нед.Срочные – partus maturus normalis – нед. преждевременные- partus praematurus – до 37 нед.преждевременные- partus praematurus – до 37 нед. Запоздалые – partus serotinus – после 42 нед.Запоздалые – partus serotinus – после 42 нед. индуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.индуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время.Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время.

Классификация родов (1999 г.) нормальнішвидкістрімкізатяжніСередня трив. пологів Перші пологи: Загальна тривалість год.4 – 6 год. Менше 4 год. Більше 18 год. 11 –12 год. Трив. ІІ періоду 20 хв. – 2 год. 15 – 20 хв. Менше 15 хв. Більше 2 год. Повторні пологи Загальна тривалість 5 – 16 год.2 – 5 год. Менше 2 год. Більше 16 год. 7 – 8 год. Трив. ІІ періоду 15 хв. – 1,5 год. 10 – 15 хв. До 10 хв. Більше 1,5 год.

ПЕРИОДЫ РОДОВ І период – раскрытия: длится у первородящих – часов, повторнородящих – 7-9 часовІ период – раскрытия: длится у первородящих – часов, повторнородящих – 7-9 часов фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см. фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см. фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час ІІ период –изгнания 1-2 часа ІІІ период - последовый мин

РОДИЛЬНЫЕ СИЛЫ Родовая деятельность осуществляется под действием двух родильных сил: Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин.Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин. Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.

Началом родов считают время наступления регулярных схваток по сек. через 10 – 12 мин., что приводят до сглаживания и раскрытия шейки матки.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева). При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева).

Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода.Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода. Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.

При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды.При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды. Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца).Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца). ВТОРОЙ ПЕРИОД Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка.Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка. Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов.Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов. В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным.В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным. При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин.При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин. ТРЕТИЙ ПЕРИОД В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл.Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки

Типы отделения плаценты І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу.І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу. ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.

Признаки отделения последа: Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки.Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на см от половой щели).Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на см от половой щели).

Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).

Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа.Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа. По методу Абуладзе По методу Абуладзе Способ Гентера Способ Гентера По Креде-Лазаревичу По Креде-Лазаревичу